logo

Trofický vred je dlhá nehojacia defekt, rana kože. Je to hlavne spojené s poruchami obehového systému. Najčastejšie sa v takmer 80% prípadov diagnostikuje trofický vred v dôsledku porušenia venózneho výtoku, považuje sa to za komplikáciu kŕčových žíl..

Vred sa považuje za ranu, ktorá sa neregeneruje do 4 týždňov, a to ani s terapeutickým účinkom.

Príčiny trofického vredu

Trofické vredy dolných končatín sa vyvíjajú v priebehu arteriálnych a žilových porúch alebo ich kombinácií.

Arteriálne príčiny

Vredy nôh sa môžu vyskytnúť ako príznaky pokročilej chronickej ischémie dolných končatín (CLLI). Toto ochorenie je spôsobené aterosklerózou, ktorá zužuje tepny dolných končatín a tým zhoršuje prísun kyslíka do tkanív. Popri krivosti (bolesť končatín pri chôdzi) môžu komplikované formy CLLI sprevádzať aj vredy nôh. Ulcerózne lézie sa zvyčajne objavujú v ischemickej oblasti, ktorá nemá dostatok živín a kyslíka.

Počiatočné štádiá choroby sa môžu liečiť konzervatívne. Pacient by mal pravidelne používať určité antikoagulanciá a lieky s vysokým obsahom cholesterolu, najmä statíny.

Žilové príčiny

Trofické vredy spojené s venóznou nedostatočnosťou patria do skupiny stavov známych ako chronické ochorenia žíl dolných končatín. Krv sa začína hromadiť v žilách, po čom nasleduje lokálne zvýšenie venózneho krvného tlaku. To vedie k podráždeniu miestnych tkanív. Postihnuté dolné končatiny sa začnú zväčšovať a podkožné tkanivo vytvára tmavý pigment - objavujú sa červenkasto-modrasté škvrny. Postupom času tieto škvrny degenerujú na ulcerózne lézie..

Opakujúce sa kožné infekcie (zvyčajne erysipel), diabetes mellitus, hlboká žilová trombóza, povrchová žilová flebitída a nedostatok pohybu tiež ovplyvňujú vývoj akútnej žilovej nedostatočnosti. Ak sa kombinujú niektoré z týchto faktorov, významne sa zvyšuje riziko vredov.

Známky a príznaky trofického vredu

Proces klasickej tvorby trofického vredu má zvyčajne chronický priebeh. Spočiatku sa môžu vizualizovať kŕčové žily, po ktorých nasleduje tmavá pigmentácia a opuch okolo členkov. Kvalita pokožky sa zhoršuje, stáva sa tenšia, objavuje sa začervenanie a olupovanie, v oblasti rany dochádza k vypadávaniu vlasov. Akékoľvek menšie zranenie môže viesť k tvorbe malých defektov, ktoré sa začnú prehlbovať a rásť. Bakteriálna infekcia s takým poškodením je zvyčajne nevyhnutná, preto je vred často sprevádzaný uvoľňovaním seróznej tekutiny a hnisavým vylučovaním..

Okrem toho sa pacienti sťažujú na neustálu únavu, ťažkosť v nohách a výskyt opuchy. V oblasti nástupu ulcerácie je takmer vždy cítiť svrbenie a pálenie. Vyskytuje sa rozklad hemoglobínu a tvorba hemosiderínu, čo vedie k rozvoju kožných lézií kože..

Liečba trofických vredov

Účinná liečba trofického vredu je nemožná bez odstránenia jeho hlavnej príčiny, spravidla je to žilová nedostatočnosť. Najprv je potrebné zastaviť vysoký tlak v žilách, eliminovať opuchy a znižovať zápalovú odpoveď. Vykonáva sa predbežné vyšetrenie, ktoré odhalí možnosť normalizácie tlaku a zvolí najúčinnejšiu taktiku na následné ošetrenie. Ultrazvuk krvných ciev a laboratórne krvné testy sú predpísané.

V závislosti od zanedbania patológie, ako aj od jej priebehu, je možné predpísať konzervatívne metódy liečby a chirurgický zákrok..

Drogová terapia

Pri absencii odporúčaní pre akútnu chirurgiu lekár vyvinie konzervatívny liečebný režim. Hlavná lieková terapia je nasledovná:

  1. Flebotoniká, protidoštičkové látky. Lieky sú určené na kontrolu zrážania krvi, sú antikoagulanciá. Účinkom týchto liekov je eliminácia žilových stáz a zlepšenie krvného obehu. Najčastejšie odborníci odporúčajú heparín-Richter, trombofóbiu, Likvambin, trombolikvin. Finančné prostriedky sú k dispozícii na injekčné alebo perorálne podanie.
  2. Aktivátory bunkového metabolizmu. Najznámejšie prostriedky tejto skupiny sú Actovegin, Solcoseryl. Aktivujú metabolické procesy, urýchľujú proces regenerácie tkanív, zlepšujú krvný obeh a sú vysoko účinné proti dlhodobým nezhojujúcim sa kožným léziám. Dostupné ako lokálne, orálne a intramuskulárne podanie.
  3. Úľavy od bolesti. Pri syndróme silnej bolesti sa predpisujú lieky proti bolesti, častejšie sa jedná o nesteroidné protizápalové lieky: Nimesil, Panadol, Diclofenac.

Okrem liekov sa musí bezpodmienečne dodržiavať správna liečba postihnutej časti končatiny. Každý deň sa pred aplikáciou lokálneho prípravku vred ošetrí antiseptickým roztokom: peroxidom vodíka alebo chlorhexidínom 0,05%. Ďalej by ste mali použiť sterilný obväz. Obväz by sa nemal nanášať pevne, aby rana mala prístup k kyslíku, čo urýchli jej hojenie.

Operatívny zásah

Ak má pacient rozsiahle ulcerózne lézie, keď rana dosiahne 5 až 7 cm, je predpísaná transplantácia epitelového tkaniva. Chirurgický zákrok sa vykonáva súčasne s postupom, ktorý koriguje venózny prietok krvi a zlepšuje vaskulárne funkcie. Koža na transplantáciu je odobratá z oblasti stehien, u žien - z oblasti bikín, čo eliminuje vizuálne vady vo forme jaziev..

U vredov trofického typu sa tiež vykonáva dekompresná fasciotomia, ktorá je zameraná na prevenciu ischémie dolných končatín. Manipulácia umožňuje eliminovať opuchy a vysoký krvný tlak, zlepšiť krvný obeh v mieste vývoja patologického procesu.

V prípade zápalového a infekčného procesu je pacientovi predpísaný antibakteriálny zákrok. Používajú sa antibiotiká so širokým spektrom účinku, napríklad Sumamed, Macropen, Azithromycin.

Na urýchlenie procesu regenerácie tkanív a zníženie bolesti sa odporúčajú postupy fyzioterapie. V tomto prípade sú najúčinnejšie ultrazvukové kavitácie, laserová expozícia, magnetoterapia.

Liečba trofického vredu doma

fytoterapie

Tradičná medicína ponúka nasledujúce recepty založené na použití liečivých bylín:

  1. Dve polievkové lyžice suchých kvetov levandule nalejeme 500 ml vriacej vody a necháme niekoľko hodín variť. Potom sa musí bujón filtrovať a používať ako lokálne antiseptikum, pričom sa rana denne lieči.
  2. Tri polievkové lyžice eukalyptu a rovnaké množstvo nechtíka nalejeme 500 ml vody a niekoľko minút povaríme. Použitie ako pleťové vody. Eukalyptus má antimikrobiálne účinky a nechtík zasychá a urýchľuje hojenie vredov.
  3. Vezmite jednu polievkovú lyžicu harmančeka, oregana, Fireweed, zmiešajte s 250 ml vriacej vody a nechajte ju variť 6 hodín. Potom pridajte jednu polievkovú lyžicu propolisovej tinktúry do vývaru a použite ju ako krém.

obklady

Na liečbu trofických vredov sa často používajú tieto obklady:

  1. Vaječný žĺtok sa zmieša s prírodným tekutým medom v pomere 1: 1. Zmes sa nanesie na predtým vyčistenú ranu, prikryje sa sterilným obväzom a nechá sa cez noc. Odporúča sa vykonať najmenej 5 takýchto postupov.
  2. Niekoľko tabliet streptocidu sa rozomelie na prášok, zmieša sa s čajovou lyžičkou 3% peroxidu vodíka, nanesie sa na ranu a nechá sa cez noc. Táto kompresia by sa mala robiť denne po dobu 5-7 dní..
  3. Vezmite 100 ml olivového oleja, 50 gramov prírodného vosku a 4 prepelice, predvarené (žĺtok musí byť hustý). Všetky prísady sa zmiešajú do stavu masti, potom sa činidlo aplikuje v hustej vrstve na ranu, zakryje sa sterilným obväzom a nechá sa 10 až 12 hodín. Odporúčaný priebeh 10 procedúr.

Aké masti je možné predpísať na liečbu vredov na nohách?

Pri liečbe trofických vredov na nohách je možné predpísať rôzne lokálne prípravky vo forme mastí. Pacientovi sa vo väčšine prípadov môžu predpísať tieto druhy liekov:

  1. Argosulfan. Nástroj je vyvinutý na báze striebra, má antibakteriálny účinok, používa sa vo všetkých štádiách liečby ulceróznych kožných lézií.
  2. Irukosol. Hlavná účinná zložka masti je kolagénový enzým. Je to látka extrahovaná z pankreasu jatočného hovädzieho dobytka. Má vysoké regeneračné schopnosti.
  3. Levomekol. Nemá liečivé vlastnosti, ale používa sa ako silné lokálne antimikrobiálne činidlo.

Najbežnejšou praxou je však vymenovanie mastí Solcoseryl a Actovegin. Lieky nemajú analógy a majú vysoké liečivé schopnosti, obnovujú poškodený epitel, urýchľujú proces vnútrobunkového metabolizmu.

Aké komplikácie môžu byť?

Nedostatok adekvátnej liečby trofických vredov môže viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:

  • akútny zápal regionálnych uzlov;
  • akútny zápal kapilár;
  • všeobecný hnisavý a infekčný proces (sepsa);
  • anaeróbna gangréna so závažnou infekčnou reakciou;
  • vývoj zápalového procesu kostného tkaniva;
  • transformácia postihnutej kože na rakovinu.

Preventívne opatrenia

Keďže trofické vredy sú vo väčšine prípadov výsledkom akútnej žilovej nedostatočnosti, mala by sa minimalizovať možnosť jej rozvoja. Vývoju kŕčových žíl možno zabrániť znížením hmotnosti, cvičením a zabránením predĺženému pobytu alebo sedeniu. Pri sedení je žiaduce, aby dolné končatiny boli na zvýšenej úrovni, aby sa udržal miestny prietok krvi. Účinnou formou prevencie je nosenie kompresného pančuchového tovaru vo forme golfu alebo pančúch.

Trofický vred

Trofický vred - tvorba defektu na sliznici a na koži, v dôsledku čoho sa v mikrovaskulatúre mení prietok krvi a narušuje sa inervácia. S vniknutím pyogénnej infekcie vznikajú patologické procesy, ktoré chorobu zhoršujú a stávajú sa príčinami relapsov. Komplikujú liečbu..

Príčinou takýchto defektov sú narušené nutričné ​​procesy a deštrukcia kože v dôsledku zranení: popáleniny, rany, preležaniny, ožarovanie a chemické zranenia, omrzliny. Za určitých okolností môže túto chorobu vyvolať aj najmenšie zníženie. Preto je dôležité liečiť rany včas, aby sa zabránilo šíreniu infekcie. Vredy bez riadneho ošetrenia sú nebezpečné so závažnými komplikáciami, ktoré môžu nielen ničiť pokožku, ale aj ľudský život..

Dôvody

Trofický vred sa vytvára v dôsledku traumy - primárneho poškodenia. To sa môže stať miestom pre vznik budúcej chyby. Ďalej sa objavujú patologické procesy, ktoré ovplyvňujú zásobovanie krvi a inerváciu oblasti kože subkutánnym tkanivom.


Spektrum príčin trofických vredov je široké. Choroba má svoj pôvod v metabolických poruchách v tele, ktoré sú spôsobené:

  • cukrovka;
  • skorbut;
  • krvné choroby;
  • difúzna choroba spojivového tkaniva;
  • odstraňovanie aterosklerózy tepien (častejšie na dolných končatinách);
  • technické úrazy;
  • choroba lymfatických ciev;
  • tromboflebitída a kŕčové žily;
  • poranenia nervového trupu;
  • chronická a alergická dermatitída.

Komplikovaná tvorbou vredov, špecifických infekcií, ako sú erysipel, a nešpecifických infekcií, ako je malomocenstvo, tuberkulóza, syfilis.

Podľa štatistík sa trofický vred často vyskytuje u pacientov s komplikovaným priebehom kŕčových žíl a tromboflebitíd, keď je narušený odtok žilovej krvi z dolných končatín a v malých žilách začína stagnovať. Arteriálne spojenie vaskulárneho systému je poškodené.

Medzi zložité prípady trofických vredov patria lézie pri diabetes mellitus. Vyššie uvedené javy sú sprevádzané hromadením nedostatočne oxidovaných produktov počas metabolických procesov, ktoré poškodzujú nervové vlákna..

príznaky

Zvyčajne sa príznaky trofického vredu neobjavia náhle. Po prvé, existujú bolestivé pocity, mierny opuch, pocit ťažkosti v dolných končatinách, ktorý je výraznejší v dolných končatinách..

K týmto prejavom sa pripája:

  • svrbenie;
  • pálenie;
  • pocit tepla;
  • nočné kŕče;
  • v mieste poškodenia je pokožka „lesklá“ s nepravidelným fialovým alebo fialovým odtieňom;
  • pigmentácia sa vyskytuje vo forme malých škvŕn;
  • pokožka je na dotyk drsná a bolestivá.

Tieto príznaky sú charakteristické pre porážku žilových ciev. V tomto prípade sa vredy javia ako malé, okrúhle (niekedy oválne) so zubatými okrajmi..

Ak existuje choroba tepien končatín, vredy sa lokalizujú na prstoch. A ulcerózne „náhrdelníky“ sa môžu vyskytnúť na pozadí pokožky, ktorá má biely odtieň.

V miestach zvýšeného tlaku (chodidlo, päta) sa tvoria neurotrofické vredy, ktoré vyzerajú skôr ako preležaniny. Majú okrúhly tvar a pri stlačení nemajú výraznú bolesť. Zápalové procesy výrazných defektov sú minimálne.

Pri autoimunitných ochoreniach sa vredy vyvíjajú symetricky na oboch končatinách (často na dolných končatinách). Pri komplikovanom diabete mellitu je postihnutá prvá špička a päta.

diagnostika

Lekár-terapeut diagnostikuje trofický vred. Pacient prechádza výskumom: bakteriologický, cytologický. Biopsia sa odoberá z niekoľkých oblastí vredu (odo dňa vredu a jeho okrajov). Je predpísaný test na hladinu cukru v krvi, Wassermanov test.

Vyšetria sa cievy postihnutej oblasti: povrchové, hlboké žily, artérie pomocou funkčných vyšetrovacích metód:

  • rheovasography;
  • rheoplethysmography;
  • dopplerografia (ultrazvuk);
  • angiografia;
  • infračervená termografia.

liečba

Liečba trofických vredov sa uskutočňuje v etapách, od jednoduchých po zložité a, ako obvykle, od lacných po drahšie liečivá..

Najskôr sa uskutoční lokálne ošetrenie s odstránením odumretého tkaniva. Vred je zbavený patogénnych mikróbov.

Vykonáva sa elastická kompresia - viacvrstvový obväz vyrobený z elastických obväzov sa denne mení. Počas liečby vredu a jeho hojenia bude jazva chránená pred vonkajším mechanickým poškodením.

Pacientovi sú predpísané lieky vo forme:

  • antibiotiká so širokým spektrom účinku;
  • nesteroidné protizápalové lieky, ktoré zahŕňajú „ketoprofén“ a „diklofenak“;
  • intravenózna infúzia protidoštičkových látok "Pentoxifyllín" a "Reopolyglucín";
  • antialergická terapia "Suprastin" a "Tavegil";
  • antioxidanty vo forme "tokoferolu";
  • liečivé lieky "Solcoseryl", "Actovegin".

Poskytuje sa denná miestna liečba. Vred je ošetrený 2 až 3 krát antiseptickými roztokmi "Dioxidín", "Eplan", "Tsiteal", "Chlorhexidín", roztokmi furacilínu a manganistanu draselného, ​​odrezkami z reťazca a harmančeka. Po antiseptikách sa obväzy aplikujú masti "Dioxykol", "Levosin", "Levomekol", ktorá absorbuje viacvrstvový obväz z uhličitanu s aktívnym uhlím, ktorý absorbuje nepríjemné pachy. Používajú sa obväzy na rany "Algipor", "Sviderm".

Vykonáva sa čistenie krvi (hemosorpcia), ako aj laserové alebo ultrafialové ožarovanie autológnej krvi..

Na urýchlenie hojenia v prípade rozsiahlych rán sa používajú vysoko účinné biologické filmy „Xenocozha“ a „Allokozha“..

Liečba pokračuje v štádiu po hojení trofického vredu. Pacientovi sa odporúča:

  1. Elastické kompresie vo forme lekárskeho dresu II-III.
  2. Šesťmesačný priebeh venotonických liekov (Detralex).
  3. Chirurgické ošetrenie podľa indikácie.
  4. fyzioterapia.
  5. Kúpeľná liečba.

komplikácie

Ak sa trofický vred nechá vyvíjať, nevyhnutne to spôsobí zväčšenie oblasti a hĺbky nekrotického defektu. Po požití jeho pyogénnych infekcií sa môže vyvinúť:

  • plesňové infekcie;
  • hnisanie;
  • erysipelas kože;
  • lymfadenitída a lymfangitída;
  • ekzém;
  • artróza členku;
  • septická komplikácia;
  • zápal periostu;
  • plynová gangréna;
  • rakovina kože.

prevencia

Trofické vredy sú vo väčšine prípadov neliečené kŕčové žily. Prevencia začína práve opatreniami na predchádzanie tejto chorobe a ďalšími, ktoré vyvolávajú výskyt trofického vredu.

Nohy musia mať odpočinok. Pri prvých príznakoch (opuch nôh, objavenie sa žilových hviezd) naneste gély a masti. Noste kompresné prádlo. Nezabudnite na stravu a gymnastiku.

Ak sa objavia prvé príznaky trofického ochorenia, venujte pozornosť hygiene postihnutej oblasti. Pri včasnom ošetrení zmeny v pokožke rýchlo vymiznú.

Keďže trofické ochorenie je výsledkom zanedbávaného stavu iných vaskulárnych alebo kožných ochorení, musíte sa obrátiť na komplexnú liečbu, ktorá môže blokovať výskyt vredov..

Pri prvých príznakoch trofického vredu musíte kontaktovať špecialistu, počínajúc terapeutom, ktorý vás odkáže na fleboológa, endokrinológa, cievneho chirurga, kardiológa..

Trofický vred - príznaky a liečba

Čo je to trofický vred? Gustelev Jurij Alexandrovič, fleleológ s 15 ročnými skúsenosťami, budeme analyzovať príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy..

Definícia choroby. Príčiny choroby

Trofický vred je porucha kože alebo slizníc, ktorá sa vytvára v dôsledku nekrózy mäkkých tkanív. Trofický vred sa nelieči po dlhú dobu (viac ako 6 týždňov) a vytvára sa na pozadí rôznych chorôb (najčastejšie na pozadí vaskulárnych porúch). V patologickom mechanizme trofických vredov hrá dôležitú úlohu spomalenie regeneračných procesov [4] [7] [8]..

Najčastejšie sa trofické vredy objavujú na nohách kvôli zvláštnostiam krvného zásobovania v tejto oblasti..

Dôvody vzniku trofických vredov:

  • chronická venózna insuficiencia, ktorá sa vyvíja v dôsledku kŕčových žíl dolných končatín, posttrombotického ochorenia (tvorba krvných zrazenín v hlbokých žilách nôh), niektorých vrodených anomálií venózneho systému (Klippel-Trenoneov syndróm), po chirurgickom zákroku alebo implantácii cava filtra (špeciálne zariadenie na zastavenie krvných zrazenín);
  • chronická arteriálna nedostatočnosť na pozadí chorôb tepien dolných končatín, diabetes mellitus, hypertenzia;
  • neurotrofické poruchy po poranení chrbtice a / alebo periférnych nervov;
  • arteriovenózne fistuly, vrodené (Parks-Weber-Rubashovov syndróm) a získané (po cievnych poraneniach);
  • primárna a sekundárna lymfatická nedostatočnosť (lymfedém);
  • posttraumatické zmeny (po tepelnom a elektrickom popálení, omrzliny, rany, osteomyelitída, ožiarenie, ako aj preležaniny);
  • infekčné choroby (tuberkulóza, lymská choroba, herpesová infekcia, hnisavé choroby, erysipel);
  • zhubné a benígne nádory;
  • umelý vonkajší vplyv - intravenózne užívanie psychoaktívnych látok, sebapoškodzovanie;
  • kombinácia vyššie uvedených dôvodov [2] [4] [7] [8] [9].

Príznaky trofického vredu

Príznaky trofických vredov sa môžu líšiť v závislosti od príčiny choroby [7]..

Žilové trofické vredy sú sprevádzané opuchom dolných končatín (častejšie stehien), sfarbením a stvrdnutím kože na nich, výskytom svrbenia, prítomnosťou kŕčových žíl. Vredy s chronickou žilovou nedostatočnosťou sú najčastejšie lokalizované na vnútornej strane dolnej končatiny, tesne nad členkom [1]..

Arteriálne vredy sa častejšie vytvárajú na chodidle (prsty, medzizubné priestory, na chrbte, päte) a oveľa menej na nohách. Sprevádza ich ťažká ischémia (zhoršená dodávka krvi, rýchla únavnosť nôh, v niektorých prípadoch ischémia spôsobuje nepríjemnosti pri chôdzi). Takéto vredy sa často vyskytujú po malých zraneniach: modriny, odreniny, poranenia a sú sprevádzané výrazným syndrómom bolesti. Symptomatológia je pomerne špecifická: chladu a chladu nôh, postupne progresívnej bolesti nôh počas cvičenia (prerušovaná klaudikácia) av pokročilých prípadoch - dokonca aj v pokoji [5] [7]..

Trofický vred pri diabetes mellitus je dôsledkom diabetickej mikroangiopatie (poškodenie malých ciev) a neuropatie (poškodenie arteriol a nervov). Príznakom vredov na pozadí syndrómu diabetickej nohy je absencia bolesti v dôsledku smrti nervových zakončení. Takéto vredy sú hlbšie a rozsiahlejšie ako s léziami veľkých tepien a najčastejšie sa tvoria v oblasti veľkých prstov, často v mieste rohov..

Tri uvedené dôvody sa nachádzajú v 90% všetkých trofických vredov [2]..

Martorellov vred, niekedy sprevádzajúci závažnú formu arteriálnej hypertenzie, je zvyčajne symetrický a častejšie sa nachádza na obidvoch nohách naraz pozdĺž vonkajšieho povrchu. V mieste budúceho vredu sa objavia červenkasté, mierne bolestivé škvrny, potom pomaly ulcerujú, spôsobujú silnú bolesť a často sa nakazia [7] [8]..

Neurotrofické vredy často komplikujú priebeh traumy miechy, poškodenia kmeňov veľkých nervov a rôznych polyneuropatií (viacnásobné lézie periférnych nervov). Zvyčajne sú lokalizované v päte a sú často bezbolestné kvôli zhoršenej citlivosti. Majú veľkú hĺbku, dosahujú svaly, šľachy a dokonca aj kosti [7] [8].

Ulcerózne lézie pri lymfedéme sa vyskytujú v štádiu elefantiázy - prudké zvýšenie objemu dolnej končatiny počas progresie lymfatického edému. Lymfedém však môže mať aj druhotný charakter, ktorý sa vyvíja po výsledných trofických vredoch [1]..

Infekčné vredy sa môžu objaviť na miestach varu, karbunkulov, hnisavého ekzému. Sú jednoduché a viacnásobné, okrúhleho tvaru a malej hĺbky, môžu vybiť hnis [4]..

Patogenéza trofických vredov

Patogénne mechanizmy trofických vredov sú usporiadané v prírode: dochádza k postupnému zvyšovaniu veľkosti postihnutej oblasti s ďalším vývojom komplikácií. Na začiatku pôsobia iniciačné faktory na mäkké tkanivá a začínajú celý patologický proces.

Napríklad pri chronickej žilovej nedostatočnosti vyvoláva vývoj vredov tvorbu zvýšeného krvného tlaku v žilovom systéme dolných končatín. Je sprevádzaná infiltráciou kože a podkožného tkaniva leukocytmi, ich opuchom a ďalej zhoršenou mikrocirkuláciou.

Hlavným spúšťacím faktorom výskytu trofických vredov pri chorobách tepien dolných končatín je ateroskleróza, ktorá vyvoláva tvorbu intraluminálnych vaskulárnych plakov. Prudký pokles prísunu krvi v dôsledku zúženého lúmenu artérie vedie k narušeniu kapilárneho pohybu krvi a hypoxie (hladovanie kyslíkom)..

Nekróza mäkkých tkanív sa môže prejaviť aj po embólii tepien (blokáda spôsobená prasknutím plaku). A pri diabetes mellitus dochádza k postupnému uzatváraniu malých tepien a odumieraniu nervov, čo tiež spôsobuje zhoršenie výživy kože a podkožného tkaniva [4] [5] [7] [8] [9].

Spoločným výsledkom všetkých iniciačných faktorov je poškodenie mäkkých tkanív s postupnou nekrózou. Nekróza postupuje na pozadí oneskoreného hojenia tkanív okolo vredu - v dôsledku nedostatočného prísunu živín a kyslíka. Výsledná porucha mäkkých tkanív je trofický vred. Plazma a proteíny sa strácajú poškodeným povrchom tela, zaznamenávajú sa poruchy lokálneho metabolizmu a progresia základného ochorenia vedie k zväčšeniu oblasti a hĺbky vredu..

Klasifikácia a štádia vývoja trofických vredov

Klasifikácia trofických vredov úzko súvisí s klasifikáciou hlavných chorôb, ktoré slúžia ako spúšťacie faktory ich rozvoja..

V prípade venóznych trofických vredov sa používa moderná klasifikácia chronických žilových chorôb (CVD) - CEAP (klasifikácia choroby podľa klinických, etiologických, anatomických a patogenetických charakteristík). Pozostáva z 2 častí: klasifikácie samotnej KVO a stupnice na vyhodnotenie závažnosti choroby. Na klasifikáciu vredu je dôležitá jeho klinická gradácia (prvé písmeno názvu „C“ - klinické). Celkom je 7 tried:

  • C1 - sú prítomné pavúčie žily;
  • C2 - do aricous expanzie safénových žíl s priemerom 3 mm alebo viac;
  • C3 - edém dolnej končatiny na úrovni členku;
  • C4a - hyperpigmentácia a ekzém;
  • C4b - kožná fibróza v oblasti chronického zápalu;
  • C5 - zahojený vred, ktorý zanecháva jazvové zmeny na koži.
  • C6 - otvorený vred.

Skóre klinickej závažnosti VCSS obsahuje opis:

  • počet otvorených vredov (0 bodov - nie, 1 bod - jeden, 2 body - viac vredov),
  • veľkosť (0 bodov - nie, 1 bod - priemer menej ako 2 cm, 2 body - viac ako 2 cm),
  • trvanie existencie (0 - neprítomnosť, 1 - menej ako 3 mesiace, 2 - viac ako 3 mesiace)
  • opakovanie (0 - nie, 1 - jednoduché, 2 - viacnásobné [6].

Pri arteriálnych vredoch sa používa klasifikácia obliterujúcich (čo vedie k vaskulárnej oklúzii) periférnych tepien podľa Fontaine-Pokrovského. Odráža postupné štádiá choroby, ktoré sa vyznačujú určitými patogénnymi poruchami a klinickými prejavmi. Zahŕňa štyri hlavné fázy: I, IIa / IIb, III, IV. Posledné štádium IV opisuje trofické poruchy vrátane vredov [5]..

Existuje niekoľko klasifikácií syndrómu diabetickej nohy (komplikácie diabetes mellitus), ktoré sa tiež prejavujú vredmi. Neuropatické, ischemické a neuroischemické formy diabetickej nohy sa odlišujú klasifikáciou schválenou na základe dohody na diabetickej nohe..

Wagnerova klasifikácia vredov zahŕňa päť stupňov:

  • 0 - nie;
  • I - povrchový vred;
  • II - hĺbka svalov;
  • III - hlboký vred, infekčné komplikácie;
  • IV - suchá alebo mokrá gangréna jednotlivých častí chodidla;
  • V - suchá alebo mokrá gangréna celej nohy) [2].

Komplikácie trofického vredu

Prirodzený priebeh trofických vredov je často sprevádzaný zväčšením plochy a hĺbky lézie, čo zvyšuje riziko komplikácií. Najčastejšie sa medzi nimi vyskytuje sekundárna infekcia, erozívne krvácanie (krvácanie pri „odčerpávaní“ cievnej steny) a malignita (vredy sa stanú malígnymi) [7] [8].

Šírenie nekrózy spôsobuje, že lézia je náchylnejšia na infekciu. Bakteriologické vyšetrenie odhaľuje saprofytickú, oportunistickú a patogénnu flóru takmer na všetkých trofických vredoch. Pomerne často sa pozorujú veľmi rozmanité mikrobiologické kombinácie, vrátane bakteriálnych-fungálnych spojení. Najbežnejšie infekčné komplikácie zahŕňajú:

  • dermatitída;
  • pyoderma;
  • flegmóna;
  • erysipel;
  • periostitída alebo osteomyelitída;
  • tromboflebitída (kombinácia zápalu žily s jej trombózou);
  • lymfangitída a lymfadenitída, artritída a artróza.

Penetrácia anaeróbnych mikróbov do ulcerózneho ložiska spôsobuje plynnú gangrénu, ktorá vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, až po amputáciu chorej končatiny. Sepse sa môže vyskytnúť aj kvôli podmienkam imunodeficiencie [4]..

Krvácanie z trofických vredov sa často vyvíja v dôsledku nekrózy steny blízkych tepien a žíl a môže byť sprevádzané veľmi veľkou stratou krvi. Táto komplikácia je typická najmä u pacientov s pokročilou fázou kŕčových žíl dolných končatín [5] [6]..

Malignita alebo malignita s rozvojom rakoviny kože sa zvyčajne pozoruje na pozadí dlhotrvajúcich, neliečivých trofických vredov, ktoré boli ošetrené žieravými a agresívnymi zložkami (kyselina salicylová, breza decht) [7] [8].

Diagnostika trofického vredu

Hlavnou úlohou diagnostiky je určiť základné ochorenie, ktorého komplikácie zahŕňajú trofické vredy. Okrem štandardného zberu sťažností, anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia sa používajú aj ďalšie výskumné metódy: klinický krvný test, biochemický krvný test, rôzne histologické, cytologické a bakteriologické štúdie, reumatické testy, stanovenie kryoglobulínov, štúdia ukazovateľov peroxidácie lipidov a antioxidačného systému, hodnotenie profilu cytokínov a imunologické vyšetrenie. výskum [4] [5] [7] [8].

Hardvérová inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou minimálne invazívneho ultrazvukového duplexného snímania (USDS) tepien a žíl [6]..

Súčasne s angioskanizáciou ultrazvukom sa odporúča určiť index systolického tlaku v členku a brachi (pomer krvného tlaku v dolnej časti nohy alebo členku k krvnému tlaku v ramene)..

Napriek tomu, že röntgenová kontrastná angiografia je najlepším spôsobom diagnostikovania chorôb arteriálneho systému, ktoré môžu sprevádzať moderné röntgenové chirurgické metódy liečby (napríklad inštalácia intravaskulárneho stentu do postihnutej artérie), nedávno sa objavili nové účinné metódy - multispirálna počítačová tomograficko-angiografia (MSCT) -angiografia), angiografia s magnetickou rezonanciou [3] [4] [5].

Na diagnostikovanie príčin trofických vredov sa často vyžaduje pletysmografia, meranie distribúcie plantárneho tlaku, infračervená analýza toku krvi vo svaloch, 24-hodinové Holterove monitorovanie, 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku, elektromyografia a rádioizotopová štúdia [10]..

Liečba trofických vredov

Liečba trofických vredov zahrnuje dve zložky: odstránenie príčiny ich vzniku, t.j. liečba základného ochorenia a rehabilitácia infekčného zamerania v zóne trofických vredov [9] [11].

Vplyv na základné ochorenie zahŕňa:

  • eliminácia refluxu (spätného toku krvi) v kŕčových žilách pomocou moderných minimálne invazívnych endovóznych techník - laserové alebo rádiofrekvenčné obliterovanie;
  • obnovenie priechodnosti veľkých tepien pomocou balónkovej angioplastiky so stentovaním alebo chirurgickou revaskularizáciou;
  • korekcia glykémie pri diabetes mellitus [3] [6] [9].

Najlepším spôsobom, ako zbaviť ulceróznu vrstvu, je primárna chirurgická debridement (radikálna debridement vredu). Zákrok sa vykonáva úplným odstránením odumretého tkaniva pozdĺž hranice so zdravými tkanivami pomocou laserového, ultrazvukového alebo hydrochirurgického systému v lokálnej anestézii. Po chirurgickom zákroku sa vykonáva súbor opatrení na stimuláciu granulácií. Ak sa po očistení vredu a dostatočnom raste granulácie rana nezhojí, bude potrebné vykonať štepenie kože [3] [5]..

Použitie antiseptík, farbív (napríklad „zelená hmota“), antibiotických mastí a rôznych sušiacich pást nepriaznivo ovplyvňuje hojenie trofických vredov. Dlhodobé používanie týchto látok môže významne spomaliť proces hojenia, spôsobiť alergické reakcie a prispieť k odolnosti mikroorganizmov. Ak je trofický vred infikovaný Staphylococcus aureus alebo Pseudomonas aeruginosa, potom sa v tomto prípade môže použiť systémová antibiotická liečba (iba ak je zvyšná liečba neúčinná) [3]..

V prípade venóznych trofických vredov je účinné viacvrstvové bandážovanie alebo nosenie kompresného pančuchového tovaru (súpravy proti rakovine). Používajú sa aj flebotropné lieky [3] [9] [11].

Liečba diabetickej nohy okrem lokálnej chirurgickej liečby a revaskularizácie končatín zahŕňa terapiu diabetickej osteoartropatie, korekciu hypoglykemickej terapie a použitie rastových faktorov [2]..

Prognóza. prevencia

Prognóza trofických vredov by sa mala zvažovať iba v spojení so základným ochorením. Venózne trofické poruchy reagujú na liečbu najlepšie - keď je žilová stáza eliminovaná, vred rýchlo ustupuje a lieči sa.

Keďže neexistuje prevencia kŕčových žíl, je potrebné pri venóznych vredoch vyhodnotiť riziko retrombózy a podľa potreby predpísať terapiu „riedením krvi“ (antikoagulanciá) [1] [3] [5] [6]..

Situácia je komplikovanejšia s vredmi arteriálnej etiológie. Ich prítomnosť spravidla indikuje ďalekosiahle vaskulárne lézie a ich silné zablokovanie. Rozsiahla ateroskleróza tepien dolných končatín s postihnutím tepien dolnej končatiny môže byť kontraindikáciou chirurgického zákroku. V takýchto prípadoch je predpísaná konzervatívna terapia a pri ďalšom zhoršení ochorenia sa môže vyžadovať amputácia..

Prevencia výskytu vredov pri ochoreniach tepien dolných končatín sa redukuje na elimináciu rizikových faktorov: pacientovi sa odporúča prestať fajčiť, cvičiť každý deň, kontrolovať lipidové spektrum krvi a sledovať nízkotučné diéty [4] [5] [7] [8]..

Prevencia opätovného výskytu trofických vredov pri diabetes mellitus je integrovaný prístup: organizácia nepretržitého lekárskeho dohľadu, výučba pacientov o pravidlách starostlivosti o nohy, používanie špeciálnej ortopedickej obuvi a špecializované postupy starostlivosti o nohy (lekárska pedikúra) vykonávané podiatristom..

Trofické vredy

Zdravotnícke odborné články

Trofický vred (vred) je defekt kože alebo sliznice, ktorý je charakterizovaný chronickým priebehom bez sklonu k spontánnemu hojeniu alebo periodickému návratu. Medzi početnými hnisavými nekrotickými chorobami dolných končatín majú trofické vredy osobitné postavenie vzhľadom na ich rozšírený výskyt a zložitosť liečby. "Vredy nôh predstavujú skutočný kríž chirurgov v ich obrovskej vytrvalosti a ťažkostiach s liečbou," napísal SI. Spasokukotsky na začiatku minulého storočia. Tento problém však dodnes nestratil svoj význam..

V Európe a Severnej Amerike trpí najmenej 0,8 - 1,5% populácie venóznymi vredmi dolných končatín a vo vekovej skupine nad 65 rokov dosahuje frekvencia 3,6%. Náklady spojené s liečbou vredov predstavujú 1 - 2% rozpočtu na zdravotnú starostlivosť týchto štátov. Pretrvávajúci, dlhodobý priebeh choroby a rozvoj komplikácií často vedie k zdravotnému postihnutiu. Postihnutie je stanovené u 10 až 67% pacientov s vredmi dolných končatín.

Tvorba vredu by sa mala prediskutovať, ak sa kožná vada neuzdraví do šiestich alebo viac týždňov. Patogenéza tvorby väčšiny vredov nie je dobre známa, hoci je už veľa známe. Za jednu z hlavných väzieb sa považuje prerušenie dodávky krvi do tkanív v dôsledku nasledujúcich príčin: zníženie prietoku krvi a dodávky kyslíka, posun krvi, poruchy odtoku žíl a lymfatických ciest, metabolické a metabolické poruchy, infekčné autoimunitné procesy atď..

Trofické vredy sa vo viac ako 95% prípadov nachádzajú na dolných končatinách. Ich výskyt na horných končatinách, trupe a hlave sa vyskytuje oveľa menej často a zvyčajne nie je spojený so žiadnymi vaskulárnymi chorobami. Kožný trofický vred sa nepovažuje za nezávislý patologický stav, ale za komplikáciu rôznych (viac ako 300) chorôb a syndrómov. Príčinou ulcerácie môžu byť rôzne vrodené alebo získané vaskulárne choroby, následky zranení, infekcií, všeobecných chorôb a ďalších faktorov, ktoré je často veľmi ťažké systematizovať kvôli veľkému počtu chorôb a stavov vedúcich k rozvoju peptického vredu. Nižšie je uvedená klasifikácia hlavných chorôb pri syndróme kožných vredov.

ICD-10 kód

Čo spôsobuje trofické vredy?

Najčastejšou príčinou sú kŕčové žily, po ktorých nasleduje arteriálna nedostatočnosť, neuropatia, diabetes mellitus. Rizikovými faktormi sú sedavý spôsob života, zranenie, vyčerpanie.

Kŕčové trofické vredy sa vyskytujú po hlbokej žilovej trombóze, zlyhaní chlopne povrchových alebo perforujúcich žíl. Pri venóznej hypertenzii sa kapiláry stočia, ich priepustnosť pre veľké molekuly sa zvyšuje a fibrín sa ukladá v perivaskulárnom priestore. Z tohto dôvodu je narušená difúzia kyslíka a živín, čo prispieva k ischémii a nekróze. Menšie zranenia (modriny a škrabance) a kontaktná dermatitída vyvolávajú ulceráciu.

Neurotrofické vredy (diabetická noha) sú výsledkom ischémie kombinovanej so senzorickou neuropatiou. Kvôli abnormálnemu rozloženiu tlaku na nohu sa na kostných výčnelkoch tvoria kalusy, ktoré sa následne vredujú a rýchlo sa infikujú..

Okrem toho má dedičný faktor veľký význam. Blízki príbuzní spravidla trpia aj u polovice pacientov s trofickými vredmi nôh. Možno sa dedí slabosť spojivového tkaniva a lístky venóznych chlopní, ktoré vytvára.

Zmiešané trofické vredy

Zmiešané trofické vredy sú výsledkom vplyvu niekoľkých etiologických faktorov na proces ulcerácie. Predstavujú najmenej 15% všetkých ulceratívnych defektov dolných končatín. Najbežnejšie možnosti sú tie, ktoré kombinujú patológiu tepien a žíl, artérie a diabetickú neuropatiu, patológiu žíl a závažné zlyhanie krvného obehu..

Pri diagnostike zmiešaných vredov je predovšetkým potrebné určiť úlohu každého z etiologických faktorov, aby sa určila prioritná patológia. Liečba by mala byť zameraná na korekciu všetkých patogénnych väzieb, ktoré tvoria kožný vred. V prípade arteriálnej patológie sa identifikácia stupňa arteriálnej nedostatočnosti považuje za rozhodujúci faktor pri určovaní chirurgickej taktiky vzhľadom na skutočné alebo potenciálne nebezpečenstvo straty končatín..

Pri kongestívnom zlyhaní srdca sa trofické vredy zvyčajne vyvíjajú na oboch končatinách, sú mnohonásobné, rozsiahle a hojne vylučujú. Tento typ kožných vredov zvyčajne postihuje starších a senilných pacientov. Skutočné vyhliadky na hojenie takýchto vredov je možné vyhodnotiť až po kompenzácii zlyhania obehu a odstránení opuchov. Vzhľadom na prítomnosť veľkého množstva lézií v tkanivách končatín, vyvíjajúcich sa na pozadí ťažkého zlyhania krvného obehu v kombinácii s chronickou žilovou nedostatočnosťou alebo arteriálnou nedostatočnosťou, sú vyhliadky na hojenie takýchto vredov extrémne malé. Vo väčšine prípadov by sa za úspech malo považovať odstránenie zápalového procesu, zníženie exsudácie, prechod procesu rany do štádia II a odstránenie bolesti..

Obzvlášť dôležité sú zmiešané trofické vredy arteriálnej venóznej etiológie, ktoré sa najčastejšie zisťujú. Predstavujú určité ťažkosti pri diagnostike a liečbe..

Hypertenzný-ischemický trofický vred

Hypertenzívne-ischemický trofický vred (Martorell) predstavuje najviac 2% všetkých ulceratívnych nekrotických lézií dolných končatín. Vyskytuje sa u pacientov so závažnými formami arteriálnej hypertenzie v dôsledku hyalinózy malých kmeňov artérií v koži dolných končatín. Vredy tejto etiológie sa zvyčajne zisťujú u žien vo veku 50 - 60 rokov..

Predĺžená hypertenzia vedie k poškodeniu arteriol, v dôsledku čoho je znížený prietok krvi v tejto oblasti kože. Pri narušení mikrocirkulácie krvi je zvýšená priepustnosť cievnej membrány, tvorba miestnej mikrotrombózy, ktorá končí tvorbou nekrózy mäkkých tkanív. Trofický vred je zvyčajne umiestnený na vonkajšom alebo zadnom povrchu nohy. Často sa vyskytuje na symetrických oblastiach nôh. Vredy sa vyznačujú ostrou bolesťou v pokoji aj pri prehmatávaní. Ulcerácia sa začína tvorbou purpurových papúl alebo plakov, ktoré sa potom menia na hemoragické bully. Primárne prvky kože v priebehu času vyschnú a transformujú sa na suchú nekrotickú chrastu so zapojením kože a horných vrstiev podkožného tkaniva do patologického procesu. Perifokálny zápal je zvyčajne mierny.

Pri trofickom vredu z Martorellu sa hemodynamicky významné poruchy hlavného arteriálneho prietoku krvi, klinicky stanovené patologické veno-venózne refluxy, nezaznamenávajú pri ultrazvukovom Dopplerovom a duplexnom angioscanovaní. Na stanovenie správnej diagnózy je potrebné vylúčiť všetky ďalšie príčiny, ktoré môžu viesť k rozvoju ulcerózneho defektu nohy (diabetes mellitus, tromboangiitída obliterans a ateroskleróza, chronická žilová nedostatočnosť atď.), S výnimkou hypertenzie..

Trofický vred Martorellu je charakterizovaný trvaním priebehu prvej fázy procesu rany, rezistenciou na rôzne metódy a prostriedky lokálnej a všeobecnej terapie. Liečba nie je príliš sľubná bez stabilnej stabilizácie krvného tlaku. Pri lokálnej terapii sú v prítomnosti suchej nekrotickej chrasty výhodné hydrogélové obväzy. Pri rozsiahlych trofických vredoch v štádiu II procesu rany zvážte možnosť autodermoplastiky.

Pyogénne trofické vredy

Pyogénne trofické vredy sa vyskytujú na pozadí nešpecifických hnisavých chorôb mäkkých tkanív (pyodermia, infikované rany, atď.) U pacientov zo sociálne znevýhodnených skupín obyvateľstva. Tento typ vredu môže zahŕňať aj dlhodobé nehojace sa kožné defekty, ktoré vznikli po utrpení komplikovaných erysipel, karbunku, abscesu a hlienu. Vo svojej klasickej verzii sú pyogénne trofické vredy mnohonásobné povrchové hnisavé ložiská so zaobleným tvarom a pokryté silným hnisavým povlakom s výraznou perifokálnou zápalovou reakciou. Za dôležité diagnostické kritérium sa považuje syndróm systémovej zápalovej reakcie pri absencii príznakov poškodenia cievnych systémov končatiny a iných príčin vzniku vredov. Vývoj trofických vredov je zvyčajne spôsobený grampozitívnymi kokami Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Oveľa menej často - Pseudomonas aeruginosa a inými gramnegatívnymi bacilmi.

Pyogénne trofické vredy zvyčajne pretrvávajú dlhodobo vytrvalo. Hlavnými metódami liečby sú chirurgická liečba hnisavého ložiska, antibiotická terapia (chránené polosyntetické penicilíny (amoxiclav 625 mg 2-krát denne), cefalosporíny II-III generácie atď.), Restoratívna a lokálna terapia. Ak sa vytvoria rozsiahle defekty kože, uskutoční sa štepenie kože.

Posttraumatické trofické vredy

Posttraumatické trofické vredy sú dosť heterogénnou skupinou chronických kožných defektov, ktoré sa vyskytujú po chirurgickom zákroku, rôznych mechanických, tepelných, radiačných a iných kožných poraneniach. V posledných rokoch sa prípady post-injekčných vredov končatín stali častejšie u pacientov so závislosťou od drog. Je potrebné rozlišovať trofické vredy, ktoré vznikli po dostatočne silnom účinku traumatického agens, ktorý spôsobil závažné lokálne mikrocirkulačné poruchy, od ulceratívnych defektov, ktoré sa vyvinuli po traume na pozadí venóznych, arteriálnych, neurologických a iných patológií..

Hlavnou metódou liečby posttraumatických vredov je excízia cicatricial-trofických tkanív plastikou s defektom kože. Na odstránenie väčšiny defektov, plasty miestnymi tkanivami, sa používajú kombinované metódy. Ak je potrebné uzavrieť vredy na podporných povrchoch končatín, v oblasti kĺbov, ako aj v prípade vredov ožiarenia, používa sa plast s plnovrstvovými vaskularizovanými chlopňami, na ktoré používajú napínané tkanivo, strečové fasciálne kožné chlopne, taliansky kožný plast, Filatovov kmeň, transplantácia voľných chlopní na mikrovaskulárnom anastomózy.

Trofické vredy na pozadí zhubných novotvarov

Trofické vredy na pozadí zhubných novotvarov sa nachádzajú približne v 1-1,5% prípadov. Vznikajú v dôsledku dezintegrácie a ulcerácie kožných nádorov (melanóm, karcinóm bazálnych buniek, atď.), Zhubných nádorov mäkkých tkanív a kostí (adenokarcinómy prsníka, fibrosarkóm, rabdomysarkóm, osteosarkóm atď.), Metastáz rôznych nádorov do kože a podkožného lymfatického uzla. U mnohých pacientov s nádormi vnútorných orgánov a leukémiou sa trofické vredy vyvíjajú v dôsledku nekrotizujúcej ulceratívnej vaskulitídy, ktorá sa považuje za jeden z najvýraznejších prejavov paraneoplastického syndrómu..

Takéto trofické vredy majú nerovnaké, podlomené okraje, dno je hlboké, kráterovité, infiltrované, plné nekrózy, bohaté výtoky z plodov. Na overenie diagnózy sa vykoná histologické vyšetrenie biopsií odobraných z okrajov. Liečbu týchto pacientov vykonávajú hlavne onkológovia a dermatológovia..

Liečby pre túto obrovskú a rozmanitú skupinu závisia od štádia rakoviny. V neprítomnosti vzdialených metastáz sa vykonáva rozsiahla excízia postihnutých tkanív kožným štepením defektu rany alebo amputáciou (exartikulácia) končatiny, regionálna lymfadenektómia. V prípade komplikácií vo forme krvácania, dezintegrácie nádoru sprevádzanej intoxikáciou sú možné paliatívne zásahy vo forme čiastočného alebo úplného odstránenia nádoru, amputácie končatiny alebo jednoduchej mastektómie. Tieto zásahy môžu predĺžiť životy pacientov a zlepšiť kvalitu života.

Prognóza zotavenia závisí od štádia onkologického procesu a je spojená s možnosťou radikálnej intervencie. Pretože ulcerácia kože pri malígnych ochoreniach je vo väčšine prípadov príznakom neskorého štádia choroby, prognóza je vo všeobecnosti nepriaznivá nielen pre liečenie trofického vredu, ale aj vo vzťahu k trvaniu a kvalite života..

Trofické vredy na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva

Trofické vredy na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva zvyčajne nemajú špecifické príznaky. Pre rozpoznanie prírody je diagnóza základnej choroby veľmi dôležitá. Účelné vyšetrenie pacientov by sa malo vykonávať s predĺženým atypickým priebehom vredov bez sklonu k regenerácii, ako aj v prípade identifikácie syndrómov, ktoré naznačujú systémové autoimunitné poškodenie orgánov a tkanív (polyartritída, polyserozitída, obličky, srdce, pľúca, oči atď.). Trofické vredy sa vyskytujú na pozadí kožného syndrómu, do istej miery prítomných u pacientov s kolagenózami. Porucha kože je výsledkom nekrotizujúcej vaskulitídy. Častejšie trofické vredy postihujú dolné končatiny (dolné končatiny, chodidlá), ale je možná aj atypická lokalizácia (stehná, zadok, trup, horné končatiny, hlava, ústna sliznica)..

Trofické vredy na pozadí iných chorôb

Niektoré klinické príznaky majú trofické vredy, ktoré vznikli na pozadí pyoderma gangrenosum. Najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s Crohnovou chorobou, ulceróznou kolitídou. U asi 10% z týchto pacientov je pyoderma gangrenosum jedným z najzávažnejších prejavov extraintestinálneho traktu. Takéto vredy sa vyznačujú prítomnosťou viacerých ostro bolestivých hnisavých nekrotických kožných defektov, ktoré sa postupne zväčšujú. Okraje trofického vredu majú cyanotické dierované okraje a kruh hyperémie. Trofické vredy sú lokalizované hlavne na chodidlách a nohách.

U 30% pacientov je možná tvorba ulceratívnych defektov na zadku, trupe, horných končatinách.

Trofické vredy sa vyznačujú pretrvávajúcim lupus erythematodes. s predĺženou fázou I procesu rany. Regeneračné schopnosti sú výrazne obmedzené, čo súvisí s priebehom základného ochorenia a so štandardnou použitou terapiou (kortikosteroidné hormóny, cytostatiká atď.). So stabilizáciou stavu pacienta a dosiahnutím stabilnej remisie autodermoplastika nielen významne urýchľuje hojenie rozsiahlych vredových defektov, ale tiež robí toto liečenie jediným možným. U pacientov s progresívnym charakterom základného ochorenia je vyhliadka na ich uzavretie extrémne nízka..

Trofické vredy na pozadí iných zriedkavejších chorôb sa zisťujú iba v 1% prípadov, ale práve oni spôsobujú najväčšie problémy s diagnostikou..

Ich diagnostika si vyžaduje dôkladné štúdium histórie, rozpoznanie základnej choroby. Malo by sa vykonať špeciálne vyšetrenie s predĺženým atypickým alebo progresívnym priebehom vredov bez sklonu k regenerácii. V pochybných prípadoch sa ukazuje, že biochemické, sérologické, imunologické, histologické a iné výskumné metódy odhaľujú povahu základného ochorenia..

Príznaky trofických vredov

Najbežnejším je varikózny trofický vred. Na pozadí zhutnenia tkaniva a opuchov sa vytvárajú hlboké a povrchové, zaoblené, oválne alebo polycyklické obrysy s veľkosťou od 2 do 3 do 5 až 10 cm alebo viac. Okraje vredov sú nerovnaké, podkopané. Často sú lokalizované v dolnej tretine alebo na anterolaterálnom povrchu dolnej končatiny. Trofické vredy sa vyznačujú torpidným priebehom, pomerne často sa vyskytuje sekundárna infekcia (erysipelas alebo flegmon). Spodok je pokrytý hnisavým hnisavým výtokom, ochablým granulátom, sprevádzaným bolesťou.

Ischemické trofické vredy majú strmé, dobre definované hrany, ich dno je obvykle pokryté chrastou, pod ktorou sú viditeľné šľachy. Odnímateľný sporák. Ďalšími príznakmi ischémie sú absencia chĺpkov na chodidle a dolných končatinách, lesklá atrofická pokožka: nedochádza k hyperpigmentácii, skleróze kože a podkožného tkaniva. Spodok je suchý - sivý alebo čierny. Pri palpácii je bolesť a neprítomnosť alebo oslabenie pulzu v periférnych artériách. Trofické vredy sa často nachádzajú nad členkami a kostnými výčnelkami na prstoch na nohách.

Pri neurotrofických vredoch je pokožka chodidla suchá, teplá, nemá citlivosť a pulz v tepnách je zachovaný. Trofické vredy sú hlboké, často s bezcitnými okrajmi, opuchy sa zaznamenávajú v dôsledku poškodenia sympatických nervov a neustálej vazodilatácie. Spodok je suchý - sivý alebo čierny. Pri palpácii sa najprv stratí citlivosť na palcoch a potom na chodidlách. Neskôr zmizne Achillov reflex a proprioceptívna citlivosť. Trofické vredy sú lokalizované na často zranených, deformovateľných oblastiach chodidiel, chodidiel, podpätkov a palcov.

Aké starosti?

Klasifikácia ulceróznych erozívnych kožných lézií podľa etiológie

I. Trofický vred v dôsledku chronickej žilovej nedostatočnosti v pozadí:

  • posttromboflebitída;
  • kŕčové žily;
  • vrodené venózne angiodysplazie, Klippel-Trenoneov syndróm.

II. Trofický vred spôsobený chorobami tepien dolných končatín (ischemický trofický vred):

  • na pozadí makroangiopatií:
  • odstraňovanie aterosklerózy ciev dolných končatín;
  • tromboangiitída obliterans (Buerger-Winivarterova choroba),
  • postembolická oklúzia tepien dolných končatín.
  • trofický vred na pozadí mikroangiopatií:
  • diabetický trofický vred;
  • hypertenzno-ischemický trofický vred (Martorellov syndróm).

III. Trofický vred spôsobený arteriovenóznymi fistulami:

  • vrodený (Parks Weberov syndróm);
  • posttraumatický trofický vred.

IV. Trofický vred na pozadí porúch lymfatického výtoku:

  • primárny lymfedém (Milroyova choroba atď.);
  • sekundárny lymfedém (po predchádzajúcom erysipelách, chirurgickom zákroku, ožarovaní, atď.);
  • lymfedém na pozadí filariózy atď..

V. Posttraumatický trofický vred:

  • po chemickom, tepelnom a elektrickom zranení;
  • v dôsledku mechanického poškodenia mäkkých tkanív a prestreliek;
  • kvôli uhryznutiu ľudí, zvierat a hmyzu;
  • osteomyelitída;
  • dekubitálnych;
  • amputačné pne chodidiel, dolných končatín, stehien;
  • pooperačné jazvy (jazvovité trofické vredy);
  • po injekcii;
  • lúč.

Vi. Neurotrofický vred:

  • v dôsledku chorôb a poranení mozgu a miechy;
  • spôsobené poškodením kmeňov periférnych nervov;
  • na pozadí infekčných, vrodených, toxických, diabetických a iných polyneuropatií.

Vii. Trofický vred vznikajúci na pozadí bežných chorôb:

  • systémové choroby spojivového tkaniva (kolagenózy) a podobné choroby a syndrómy (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, sklerodermia, periarteritída nodosa, Raynaudova choroba, Wegenerova granulomatóza, Crohnova choroba, antifosfolipidový syndróm, kryodermlobulin a ďalšie). );
  • chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému (ischemická choroba srdca, srdcové defekty, kardiomyopatie atď.), ktoré sa vyskytujú so závažným zlyhaním krvného obehu;
  • chronické ochorenia pečene, obličiek;
  • závažná chronická anémia a iné ochorenia krvi (kosáčikovitá anémia, hereditárna sférocytóza, talasémia atď.);
  • endokrinopatie ("steroidné" vredy atď.);
  • metabolické choroby (dna, amyloidóza atď.);
  • nedostatok vitamínov a vyčerpanie výživy.

VIII. Trofický vred spôsobený infekčnými, vírusovými, mykotickými a parazitárnymi kožnými chorobami:

  • tuberkulóza (zhutnený erytém Bazina, kolokatívna tuberkulóza kože, scrofuloderma atď.), syfilitická, malomocná, antraxová, s lymskou boreliózou (borelióza), sopľavka, melioidóza, leishmanióza v koži (anatomioidná choroba) a anatelioidná choroba) iní;
  • erózne a ulcerózne lézie herpes simplex alebo varicella zoster,
  • mykotický (plesňový);
  • pyogénne, vyvinuté v súvislosti s nešpecifickými infekčnými chorobami kože a podkožného tkaniva (hlien, erysipel, pyodermia atď.).

IX. Trofický vred, ktorý vznikol na pozadí novotvarov:

  • benígne kožné nádory (papilómy, nevi, fibroidy atď.);
  • zhubné nádory kože a mäkkých tkanív (Kaposiho sarkóm a ďalšie sarkómy, melanóm, bazaliom atď.);
  • krvné choroby - ulceratívno-nekrotická vaskulitída (hemoragická vaskulitída, Schönlein-Henochova hemoragická purpura, leukémia, mykóza húb, agranulocytóza atď.);
  • zhubné nádory vnútorných orgánov;
  • dezintegrácia zhubných nádorov (napríklad rakoviny prsníka atď.) a metastáz do kože a podkožných lymfatických uzlín.

X. Trofické vredy a ulceratívne erozívne kožné lézie, ktoré vznikli na pozadí akútnych a chronických kožných ochorení - ekzém, dermatitída, psoriáza, cystická dermatóza atď..

XI. Umelé trofické vredy spôsobené sebapoškodzovaním, patomimiou, introdukciou cudzích telies, injekciou omamných a iných látok atď..

XII. Zmiešaný trofický vred kombinujúci niekoľko príčin.

XIII. Chronický trofický vred iného, ​​ťažko klasifikovateľného etiológia.

Komplikácie trofických vredov

Dlhodobá existencia vredu často vedie k rôznym komplikáciám, ktoré sa považujú za hlavný dôvod urgentnej hospitalizácie významnej časti pacientov. Medzi hlavné komplikácie patrí:

  • dermatitída, ekzém, celulitída, pyodermia;
  • erysipel, flegmon, anaeróbna infekcia;
  • tendinitída, periostitída, kontaktná osteomyelitída;
  • tromboflebitída; lymfangitída, regionálna lymfadenitída, sekundárny lymfedém;
  • artritída, artróza;
  • tetanu;
  • krvácajúca;
  • zhubný nádor;
  • infekcia larvami hmyzu (myiasis rany).

Pri neadekvátnej lokálnej terapii vredov s použitím liekov na báze masti, ako aj pri nedostatočnej hygiene sú možné periulcerózne komplikácie vo forme dermatitídy, ekzému, celulitídy a pyodermie. Zároveň sa v akútnej fáze zápalu po obvode objaví na pokožke difúzna hyperémia, infiltrácia, vytekanie s rozvojom erózií. V tejto fáze by ste mali opustiť predtým používané obväzy a prejsť na obväzy sušiace za mokra s antiseptickými jódoformi (jódopyrón, povidón-jód, atď.) Alebo absorpčné viacvrstvové obväzy. Obväzy by sa mali meniť 1-2 krát denne. Na zapálenú pokožku (ale nie na vredy!) Naneste glukokortikoidové masti, krémy, pasty alebo rečníci obsahujúce salicyláty (oxid zinočnatý, salicylová zinková pasta), pleťové vody alebo masti (diprosalik, belosalik atď.)]. Najčastejšie sa kožné zápalové komplikácie vyskytujú u pacientov s venóznymi trofickými vredmi vo fáze I procesu rany.

Rôzne formy erysipel a ich komplikácie, lymfangitída a inguinálna lymfadenitída sú najtypickejšie pre pacientov s venóznymi trofickými vredmi a často slúžia ako indikácia hospitalizácie pacientov. Erysipelas sa vyznačuje akútnym nástupom s prevládajúcimi príznakmi intoxikácie v prvých štádiách, sprevádzanými zimnicou, vysokou horúčkou a silnou slabosťou. O niečo neskôr sa objavujú charakteristické miestne zmeny vo forme difúznej hyperémie kože s viac či menej jasnými hranicami nerovného tvaru. Koža je infiltrovaná, edematózna, horúca na dotyk, bolestivá, vo forme zvitku, ktorý stúpa nad neovplyvnené oblasti kože. Na pozadí erytému erytému sa môžu vyskytnúť drenážne povrchové pľuzgiere so seróznym exsudátom. S ťažším priebehom sa krvácanie prejavuje vo veľkostiach od malých petechií až po rozsiahle krvácania s tvorbou pľuzgierov s odtokom naplneným serózno-hemoragickým exsudátom, trojuholníkovou lymfangitídou stehna a vývojom inguinálnej lymfadenitídy. Za hlavné metódy liečby týchto komplikácií sa považujú antibiotická liečba (semisyntetické penicilíny, cefalosporíny atď.), Adekvátna lokálna terapia a liečba fyzioterapiou (UFO). Recidívy erysipelu vedú k rozvoju lymfedému končatiny. Na prevenciu recidívy erysipel je potrebné vyliečiť vred (vstupnú bránu infekcie) a predpísať mesačne predĺžené syntetické penicilíny (retarpen alebo extencellin 2,4 milióna jednotiek)..

V prítomnosti hlbokých, slabo odvodnených vredových defektov sa často vyvíja taká závažná komplikácia, ako je flegmon. Ochorenie je sprevádzané vývojom alebo významným nárastom syndrómu bolesti, výskytom výrazného opuchu a difúznej hyperémie, ostrou bolesťou pri pohmate a niekedy kolísaním mäkkých tkanív. Zaznamenávajú sa príznaky ťažkej intoxikácie horúčkou, vysoká leukocytóza a neutrofília. Flegmon sa najčastejšie diagnostikuje u pacientov s diabetickými a osteomyelitickými léziami. S rozvojom hlienu je indikovaná urgentná chirurgická liečba hnisavého ložiska, vymenovanie antibakteriálnej a infúzno-detoxikačnej terapie..

Anaeróbne klostridiálne a neklostridiálne infekcie sa považujú za najzávažnejšie komplikácie. Najčastejšie sa vyskytuje na pozadí ischémie končatín, s nedostatočnou starostlivosťou o vredový defekt, miestnou aplikáciou mastí na báze tuku (Vishnevsky masť atď.). Infekcia sa vyvíja rýchlo, zaberá významné oblasti končatiny s rozvojom nekrotizujúcej dermatocelulitídy, fasciitídy a myozitídy, je sprevádzaná výraznou systémovou zápalovou reakciou a ťažkou sepsou. Neskorá diagnóza a neskorá hospitalizácia vedú k častým stratám končatín a vysokej úmrtnosti, ktoré dosahujú 50%.

V podmienkach dlhodobého defektu vredu sa deštruktívny proces môže rozšíriť do hlbokých vrstiev mäkkých tkanív s rozvojom tendinitídy, periostitídy, kontaktnej osteomyelitídy, purulentnej artritídy, čo významne komplikuje možnosť samoliečenia chronickej rany..

Krvácanie sa vyskytuje častejšie u pacientov s chronickou žilovou nedostatočnosťou v dôsledku erózie safénovej žily, ktorá sa nachádza na okrajoch alebo na spodku trofického vredu. Opakujúce sa krvácanie sa často vyskytuje u pacientov s malígnymi trofickými vredmi alebo na pozadí zhubných nádorov kože a mäkkých tkanív. Strata krvi môže byť významná až do rozvoja hemoragického šoku. V prípade poleptania dostatočne veľkej cievy a pri aktívnom krvácaní by sa oblasť krvácania mala prešitím alebo by sa mala celá ligovať. Avšak vo väčšine prípadov je pre adekvátnu hemostázu dostatočné použiť tlakovú bandáž s hemostatickou špongiou, elastickú bandáž a zvýšenú polohu končatiny. Možná hemostáza pri liečbe fleboslerózy.

Malignita je zaznamenaná v 1,6 - 3,5% prípadov..

Faktormi, ktoré sú predispozíciou k malignite, sú dlhá životnosť trofického vredu (zvyčajne viac ako 15 - 20 rokov), časté relapsy, nedostatočná terapia pomocou mastí obsahujúcich dráždivé látky (Vishnevského masti, ichtyolové masti atď.), Časté ultrafialové a laserové ožarovanie ulcerózneho povrchu. Zhubný nádor je podozrivý pri absencii pozitívnej dynamiky hojenia, s rýchlou progresiou, objavením sa nadbytočných oblastí tkaniva, ktoré stúpajú nad ranu, objavením ohnísk hnilobnej deštrukcie tkanív s výskytom nekrózy, výtoku plodu, zvýšeným krvácaním. Diagnóza je overená biopsiou rôznych podozrivých oblastí hrán a dna.

Mnoho odborníkov nepovažuje myiázu za ranu za komplikáciu, okrem toho sa larvy hmyzu špeciálne používajú na vykonávanie nekrektómie silne kontaminovaných vredov. Táto metóda sa nazýva biochirurgia. Sotva sa však oplatí považovať túto metódu za vážnu alternatívu k efektívnejším, lacnejším a estetickejším moderným metódam čistenia vredov..

Ako rozpoznať trofické vredy?

Trofický vred je jednou z najzávažnejších komplikácií základného ochorenia, proti ktorým sa vyvíja. Základným bodom diagnózy je stanovenie etiológie, ktorá umožňuje vykonávať primeranú etiotropickú alebo patogénnu terapiu..

Vo väčšine prípadov charakteristické klinické príznaky umožňujú zistiť skutočnú príčinu vzniku už pri prvom vyšetrení pacienta. Diagnostika je založená na anamnestických informáciách, výsledkoch vyšetrenia pacienta a oblasti kožných zmien, na údajoch z metód inštrumentálneho a laboratórneho výskumu. Pri stanovovaní diagnózy sa berú do úvahy klinické príznaky a znaky lokálnych lézií charakteristických pre konkrétnu patológiu. Takže detekcia defektov vredu v strednom členku sprevádzaná hyperpigmentáciou a zatvrdnutím okolitej kože, varixovým syndrómom, s vysokým stupňom pravdepodobnosti naznačuje vývoj trofického vredu na pozadí chronickej žilovej nedostatočnosti. Výskyt vredu na plantárnom povrchu chodidla u pacienta s poruchami citlivosti na kožu umožňuje rozumné podozrenie na neurotrofickú genézu vredu. V niektorých prípadoch, najmä s atypickým priebehom ulceróznych lézií, ako aj na objasnenie podstaty základného ochorenia, sú potrebné inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy. Pri vaskulárnych (žilových a arteriálnych) léziách sú hlavnými diagnostickými metódami Dopplerov ultrazvuk a duplexné skenovanie, pri osteomyelitíde - röntgenová analýza kostí spôsobená zhubnými nádormi - cytologické a histologické metódy.

Nemenej dôležité je hodnotenie samotného defektu vredu, jeho podrobná lokalizácia, veľkosť, hĺbka, štádium procesu rany a ďalšie parametre, ktoré môžu byť špecifické pre základné ochorenie, odrážajú dynamiku a účinnosť liečby. Na tento účel použite vizuálne posúdenie vredu a okolitých tkanív s popisom všetkých dostupných zmien, planimetrických metód, fotografie a digitálnej fotometrie..

Veľkosť vredu, hĺbka defektu, jeho lokalizácia, objem a závažnosť mikrocirkulačných zmien v okolitých tkanivách, vývoj infekcie sú dôležitými faktormi pri určovaní závažnosti choroby a jej prognózy. Hĺbka a plocha kožného vredu sa môžu líšiť. V závislosti od hĺbky deštrukcie tkaniva spojenej s ulceróznym procesom existujú:

  • I stupeň - povrchový vred (erózia) v derme;
  • II. Stupeň - vred, ktorý sa dostane do podkožného tkaniva;
  • III. Stupeň - vred, ktorý preniká do fascie alebo sa šíri do subfasciálnych štruktúr (svaly, šľachy, väzy, kosti), preniká do dutiny kĺbového vaku, kĺbov alebo vnútorných orgánov..

V závislosti od veľkosti sa rozlišujú:

  • malý trofický vred do 5 cm2;
  • stredná - od 5 do 20 cm2;
  • veľký trofický vred - od 20 do 50 cm2;
  • rozsiahly (obrie) - nad 50 cm2.

Vyhliadky na hojenie vredov do značnej miery závisia od závažnosti porúch prietoku krvi v koži okolo vredu. V niektorých situáciách, dokonca aj pri odstránení hlavných príčin vedúcich k tvorbe vredov, sa v okolitých tkanivách vyvíjajú ireverzibilné poruchy mikrocirkulácie, ktoré neponechávajú priestor pre samoliečenie defektu kože. Hlavnými diagnostickými metódami pri mikrocirkulačných poruchách sú meranie transkutánneho tlaku kyslíka, laserová Dopplerova prietokometria a termometria..

Všetky ulcerózne defekty sú infikované. V prípade pyogénnych vredov je infekčný faktor hlavným faktorom pôvodu choroby. V prvej fáze procesu rany je dynamické hodnotenie infekčného faktora podporujúceho zápal mimoriadne dôležité pre detekciu bakteriálnych alebo hubových patogénov a výber cielenej antibakteriálnej liečby. Za týmto účelom sa vykonáva mikroskopická mikroskopia, ktorá umožňuje rýchlo určiť zloženie mikroflóry a jej množstvo, citlivosť na antibiotiká. Ak je podozrenie na malígny vred alebo jeho malígny charakter, vykoná sa histologické vyšetrenie biopsií z podozrivých oblastí okrajov a spodnej časti vredu. Iné diagnostické metódy sa používajú podľa indikácií alebo v prípade odhalenia zriedkavých príčin ulcerácie, ktoré si vyžadujú zapojenie ďalších diagnostických metód.

Konštrukcia klinickej diagnózy trofického vredu by mala odrážať charakteristiku priebehu základného ochorenia, jeho komplikácie podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb. Napríklad posttromboflebitické ochorenie dolných končatín, rekanalizovaná forma, chronická venózna nedostatočnosť triedy VI, rozsiahly trofický vred, dermatitída ľavej nohy; alebo zahladenie aterosklerózy ciev dolných končatín, oklúzia ilio femorálneho segmentu vpravo, chronická arteriálna nedostatočnosť IV stupňa, trofický vred dorsum chodidla; alebo diabetes mellitus typu II, ťažký priebeh, štádium dekompenzácie, diabetická nefropatia, retinopatia, syndróm diabetickej nohy, neuropatická forma, plantárny trofický vred, celulitída ľavej nohy.

Diferenciálna diagnostika trofických vredov

Pri diferenciálnej diagnostike treba mať na pamäti, že väčšina vredov dolných končatín (80 - 95%) je venózna, arteriálna, diabetická alebo zmiešaná. Iné choroby by mali byť podozrivé až po vylúčení základných príčin alebo po zlyhaní štandardnej liečby. Jednou z hlavných diferenciálnych diagnostických techník je stanovenie pulzácie v tepnách dolných končatín, ktoré sa musí vykonať u všetkých pacientov s ulceróznymi defektmi..

Trofické vredy by sa mali odlíšiť od periarteritídy nodosa, nodulárnej vaskulitídy, zhubných novotvarov (rakovina kože bazálnych a skvamóznych buniek, kožné lymfómy), traumy, tlakových vredov, pyodermy gangrenosum atď..

Up