logo

Chronická kompresia koreňov cauda equina so spinálnou stenózou na lumbálnej úrovni sa prejavuje bilaterálnou ischialgickou bolesťou a stratou šľachových reflexov z nôh, ktoré sú prechodné a objavujú sa pri chôdzi. Na rozdiel od vazogénnej intermitentnej klaudikácie sú príznaky výraznejšie pri zostupe z hory alebo po schodoch ako pri lezení. Je to kvôli zvýšeniu bedrovej lordózy počas zostupu, čo prispieva k ďalšiemu zúženiu miechy. Samotné zastavenie chôdze neposkytuje úľavu. Pacient je nútený opakovane sa snažiť zmeniť polohu chrbtice, napríklad si sadnúť alebo si sadnúť. Vyznačuje sa výskytom bolesti, keď stojí v polohe hyperlordózy, a jej vymiznutím v sede na stoličke s výraznou bedrovou kyfózou. Na potvrdenie diagnózy sa používa myelografia, myelografia CT alebo MRI. Pri neurogénnej intermitentnej klaudikácii nemusí byť nevyhnutne ovplyvnená celá kaudská koňovitá. Môže to byť znak dysfunkcie iba jedného koreňa (tzv. Radiálna krívanie)..

Venózna prerušovaná klaudikácia

Žilová intermitentná klaudikácia je spôsobená zníženým odtokom venóznej krvi z dolných končatín so stenózou alebo oklúziou panvových žíl. Pri chôdzi sa objavuje rozptýlená bolesť, pocit plnosti a svalové kŕče v nohách. Zvýšená poloha nôh prináša úľavu. Pri zastavení bolesť nezmizne okamžite, ale iba postupne.

Pravda prerušovaná klaudikácia

Skutočná intermitentná klaudikácia je dôsledkom ischémie svalov nôh počas cvičenia spôsobenej organickou poruchou arteriálnej cirkulácie (vazogénna intermitentná klaudikácia). V závislosti od miesta oklúzie cievy sa môže vyvinúť bolesť iba v dolnej časti nohy alebo (v prípade poškodenia panvových tepien) v panvovom pletení a stehne. Je to tiež cítiť v amputačnom kulte..

Bolesť prerušovanej klaudikácie spôsobuje, že sa pacient zastaví. Po krátkej zastávke je opäť schopný pokryť určitý úsek cesty. Tento príznak je spolu s výsledkami vaskulárneho vyšetrenia (palpácia, auskultácia, Retshawov test - výskyt bolesti na vyvýšenej nohe s pohybmi nôh, oscilometria a Dopplerova sonografia) rozhodujúci pre diagnózu. Niekedy sa zistí svalová atrofia. Vo väčšine prípadov je príčinou syndrómu ateroskleróza. Neobvyklá poloha mediálne popliteálnej fossovej artérie od vnútornej hlavy svalu gastrocnemius môže u mladých ľudí viesť k prerušovanému klaudikácii. Okluzívne ochorenie periférnych tepien si vyžaduje v závislosti od výsledkov angiografického vyšetrenia, chirurgickej liečby alebo transluminálnej angioplastiky..

Intermitentná klaudikácia: liečebná taktika lekára

Smery komplexnej liečby pacientov s intermitentnou klaudikáciou aterosklerotickej etiológie a jej komplikácie vo forme kritickej ischémie dolných končatín vrátane použitia génovej terapie angiogénnych liekov.

Preskúmajú sa smery komplexnej liečby pacientov s intermitentnou krívaním aterosklerotickej etiológie a jej komplikácie vo forme kritickej ischémie dolných končatín, vrátane aplikácie henna-terapeutických angytogenických prípravkov..

V súčasnom roku 2013 bola uverejnená nová revízia národných usmernení pre riadenie pacientov s periférnou arteriálnou chorobou. Dôležitým miestom je ochorenie ciev dolných končatín. Napriek nedostatku úplných štatistických údajov je možné konštatovať, že odhadovaný počet ľudí trpiacich touto chorobou na základe prevalencie (0,9 - 7% populácie v závislosti od vekovej skupiny) v Rusku je najmenej 1,5 milióna, čo znamená, že 100 000 občanov je diagnostikovaných s terminálom (kritická) forma choroby; čo ročne vedie iba k tejto indikácii k výkonu 20 000 - 40 000 amputácií.

Intermitentná klaudikácia (IC) je hlavným klinickým syndrómom aterosklerotických lézií tepien dolných končatín [1]. Väčšina odborníkov bohužiaľ zabudne na naliehavosť tejto choroby; Možno, že na pozadí dramatického priebehu ďalších prejavov aterosklerózy táto forma nezaujíma priťahujúcu pozornosť. Súčasne sa prevalencia PC v závislosti od veku pohybuje od 0,9% do 7,0%. Podľa autoritatívnych publikácií a rozsiahlych populačných štúdií (skupina SAGE, 2010; dokument Ruského konsenzu, 2013; štúdia PANDORA, 2012) je výskyt periférnych arteriálnych chorôb vysoký, od 5,8% v Spojených štátoch a 7% v Rusku po 12,2% a 22,9% vo Francúzsku a Taliansku. Je dôležité, aby až 50% pacientov s IC nikdy nekonzultovalo tieto príznaky s lekárom, ale pociťujú nepohodlie v dôsledku bolesti nôh. Pri vyšetrovaní takýchto pacientov ich lekári nespochybňujú na prítomnosť ischemickej bolesti v nohách pri chôdzi, keď kontaktujú zdravotnícke zariadenia kvôli ďalším sťažnostiam [2]..

Zistilo sa, že ateroskleróza je príčinou periférnych arteriálnych lézií v 80 - 90% prípadov [3], zvyšok je „čistá“ diabetická angiopatia (bez pozadia významnej aterosklerózy ciev dolných končatín) a vaskulárnych lézií autoimunitného pôvodu. Je známe, že pacienti s PC majú vysoké riziko vzniku infarktu myokardu (MI) a akútnej cerebrovaskulárnej príhody. V porovnaní s bežnou populáciou je teda riziko MI zvýšené z 20% na 60% a riziko úmrtia na koronárnu patológiu je 2 až 6 krát. Pri PC sa riziko vzniku akútnej mozgovej príhody zvyšuje o 40% [2]..

Viac ako polovica pacientov s periférnymi arteriálnymi chorobami už v čase liečby má IIB (chirurgické) štádium choroby podľa klasifikácie AV Pokrovsky-Fontaine, čo zodpovedá prerušovanej klaudikácii, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi 50 - 200 m [4]. Títo pacienti sú kandidátmi na endovaskulárny otvorený alebo hybridný chirurgický zákrok [5]. Vysoká úroveň rozvoja modernej rekonštrukčnej chirurgie tepien dolných končatín však nemôže vyriešiť všetky problémy v tejto skupine pacientov. Úspech rekonštrukčných zásahov priamo závisí od stavu tzv. výtokové cesty - cievy umiestnené pod trieslovým záhybom [6]. Podľa niektorých správ nie je možné rekonštruovať až 40% pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu kvôli distálnym alebo rozšíreným multifokálnym léziám arteriálneho lôžka [7]..

Výskyt pokojovej bolesti a ulceratívnych nekrotických zmien v koži až po gangrénu u pacientov s IC naznačuje vývoj kritickej ischémie dolných končatín (CLI), stav dekompenzácie arteriálneho prietoku krvi. Liečba CLI vyžaduje aktívnejší prístup z hľadiska farmakoterapie a chirurgických zákrokov. Dynamika a štatistika CLI je taká, že počas prvých 6 mesiacov po diagnostikovaní CLI sa končatina môže zachovať iba v 40% prípadov, pretože 20% pacientov zomrie a zvyšok podstúpi veľkú amputáciu. Výsledkom je, že do konca prvého roka po overení diagnózy má iba 45% pacientov šancu zachovať končatinu, približne 30% naďalej žije po amputácii stehna alebo dolnej končatiny, štvrtina pacientov neprežije túto časovú líniu (obr. 1) [2]..

Uznáva sa (A. V. Gavrilenko a kol., 2010), že pri stanovení diagnózy periférneho arteriálneho ochorenia u pacienta s PC alebo CLLI je indikovaná konzervatívna liečba bez ohľadu na umiestnenie a prevalenciu vaskulárnych lézií a je predpísaná na celý život [9]. Po vykonaní endovaskulárnych alebo chirurgických zákrokov na artériách zostáva potreba konzervatívnej liečby. V prípadoch, keď nie je možné dosiahnuť adekvátnu kompenzáciu krvného obehu chirurgickými metódami, zostane izolované terapeutické ošetrenie jedinou terapeutickou taktikou lekára..

Moderné prístupy k konzervatívnej liečbe

Podľa usmernení American Heart Association (2005) je hlavným cieľom konzervatívnej liečby pacientov s IC a CLLI zlepšenie kvality života a zníženie rizika smrteľných kardiovaskulárnych príhod [10]. Na tento účel by lekárska taktika lekára mala zahŕňať tak opravu rizikových faktorov, ako aj určenie účinných liekov. Odvykanie od fajčenia je jednou z hlavných oblastí korekcie rizikových faktorov, ktorá zahŕňa zmenu správania, substitučnú terapiu nikotínom, terapiu bupropiónom) (dôkazová trieda I) [2] (obr. 2).

Všetkým pacientom s IC sa preukazuje účinná fyzická aktivita - dávkovanie chôdze, tj chôdza, kým sa neobjaví takmer maximálna ischemická bolesť (dôkazová trieda I). Program fyzioterapie sa odporúča ako úvodná liečba u pacientov s intermitentnou klaudikáciou ako hlavný prejav chronickej ischémie dolných končatín (CLLI) (LE: A). Trvanie tried fyzickej terapie je minimálne od 30 do 45 minút, triedy sa konajú trikrát týždenne, minimálny priebeh je 12 týždňov. Maximálna účinnosť dávkovania chôdze sa objaví po 1–2 mesiacoch a pretrváva po 3 alebo viacerých mesiacoch. Priaznivý účinok sa vysvetľuje zlepšením metabolizmu kostrových svalov, zvýšením svalovej hmoty, ako aj zlepšením endoteliálnej funkcie a v menšej miere tvorbou kolaterálneho obehu [2]..

Cielená konzervatívna liečba má okrem modifikácie rizikových faktorov a dávkovania chôdze aj tieto hlavné vektory: prevencia trombotických a kardiovaskulárnych komplikácií (MI, mozgová príhoda, smrť následkom kardiovaskulárnych príhod) dlhodobým užívaním protidoštičkových látok, podávanie liečiv s komplexným a metabolickým účinkom... Dlhodobé, často celoživotné lieky si vyžadujú prísne dodržiavanie dávkovacieho a aplikačného režimu, vykonávanie nefarmakologických terapeutických opatrení a pravidelný lekársky dohľad. „Dodržiavanie liečby pacientom“ je kľúčovým faktorom pri dosahovaní vysokej účinnosti liečby [11]..

Dôležitou oblasťou je kontrola krvných lipidov. Liečba inhibítormi hydroxymetylglutarylacetyl koenzýmu (statíny) je indikovaná u všetkých pacientov s ochorením periférnych tepien (PAD), aby sa dosiahla cieľová hladina lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) menšia ako 100 mg / dl (dôkazná trieda I). Liečba dyslipidémie znižuje riziko nepriaznivých kardiovaskulárnych príhod u pacientov s aterosklerózou. Klinický obraz závažných lézií arteriálneho lôžka dolných končatín však nie vždy presne koreluje so zmenami v lipidovom spektre krvi a hladinou cholesterolu a LDL cholesterolu [2]..

Ukázalo sa, že všetci pacienti s PAD, ako s PC, tak s CLLI, regulujú hladinu glukózy v krvi (zníženie hladiny glykozylovaného hemoglobínu na 7%) a za prítomnosti diabetes mellitus, intenzívnej liečby antihyperglykemickými liekmi alebo inzulínom, ako aj starostlivú starostlivosť o pokožku chodidiel a nôh. (skúšobná trieda I) [2].

Okrem kontroly glukózy je dôležitou oblasťou pri korekcii rizikových faktorov PAD aj kontrola krvného tlaku (BP). Optimálna hladina krvného tlaku u pacientov bez sprievodnej patológie by sa mala považovať za nižšiu ako 140/90 mm Hg. Doterajší stav techniky Zatiaľ čo prítomnosť stavov, ako je arteriálna hypertenzia, koronárne srdcové ochorenie, chronické zlyhanie srdca, diabetes mellitus a zlyhanie obličiek, vyžaduje udržiavanie krvného tlaku na úrovni nižšej ako 130/80 mm Hg. Art. (skúšobná trieda I). Cielené lieky sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE), ktoré významne znižujú riziko IM, mozgovej príhody a smrti v dôsledku kardiovaskulárnych príhod u pacientov s PAD [2]..

U pacientov s aterosklerózou tepien dolných končatín je indikovaná antiagregačná liečba vo forme užívania aspirínu v dávke 75–325 mg / deň alebo klopidogrelu 75 mg / deň, aby sa znížilo riziko kardiovaskulárnych príhod (dôkazová trieda I). Lekár by si mal uvedomiť, že u pacientov s PAD sa perorálne antikoagulanciá nemajú používať na prevenciu nežiaducich kardiovaskulárnych ischemických príhod [2]..

Odporúča sa predpísať inhibítor fosfodiesterázy III, cilostazol, pacientom s HRC, ktorý má vazodilatačný, metabolický a protidoštičkový účinok (dôkazová trieda I). Pri dávke 100 mg dvakrát denne liečivo zvyšuje bezbolestnú vzdialenosť pri chôdzi (ACD) o 40–60% v porovnaní s placebom po 12–24 týždňoch liečby [2, 10]. Cilostazol však nie je registrovaný v Ruskej federácii. Ďalšou prekážkou jej rozšíreného použitia je potreba, aby pacient nemal sprievodnú patológiu vo forme chronického srdcového zlyhania akejkoľvek triedy podľa klasifikácie New York Heart Association (NYHA) [12], ako aj obmedzenia uložené európskou lekárskou agentúrou na jej používanie. v roku 2013 z dôvodu vysokej pravdepodobnosti vedľajších účinkov [13].

Pentoxifylín v dávke 1200 mg za deň sa môže považovať za jedno z hlavných liekov na zvýšenie maximálnej cestovnej vzdialenosti (MTD) u pacientov s PC (dôkazová trieda IIB). Pentoxifylín zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, má vazodilatačný účinok, blokuje fosfodiesterázu a podporuje hromadenie cyklického adenozínmonofosfátu v bunkách, čo vedie k minimálnemu, ale štatisticky významnému zvýšeniu DBC o 21 - 29 metrov a maximálnej prejazdnej vzdialenosti 43 - 48 metrov [2, 14]., 15].

Sulodexid (250 LE perorálne 2-krát denne), predtým odporúčaný na použitie u pacientov s CLLI, sa v súčasnosti odporúča pre pacientov s PC. V tejto skupine pacientov sulodexid zvyšuje DBH až na 95%, keď sa používa ako priebeh v kombinácii s parenterálnym podávaním (dôkazová trieda IIA). Účinnosť lieku sa vysvetľuje komplexným účinkom na hlavné súvislosti patogenézy choroby: korekcia endoteliálnej dysfunkcie, normalizácia krvnej reológie a mikrovaskulatúry, zvýšená fibrinolytická aktivita..

Korekcia endoteliálnej dysfunkcie zameraná na stimuláciu syntézy oxidu dusnatého (NO) endotelovými bunkami je sľubným smerom pri komplexnej liečbe pacientov s PC aterosklerotickou etiológiou. Endotelová dysfunkcia sa prejavuje zvýšenou priepustnosťou a priľnavosťou, ako aj zvýšenou sekréciou prokoagulačných a vazokonstrikčných faktorov, čo možno považovať za rané štádium vývoja vaskulárnych lézií [16]. NO je dôležitým regulátorom bunkového metabolizmu a hrá dôležitú úlohu v patogenéze endoteliálnej dysfunkcie [17]. Intermitentná pneumokompresia môže mať pozitívny účinok zameraný na korekciu endotelovej dysfunkcie, a to aj u pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín [18–20]. Ďalším vektorom na korekciu endoteliálnej dysfunkcie je použitie liekov zo skupiny inhibítorov enzýmov konvertujúcich angiotenzín, najmä perindoprilu, blokátorov receptorov angiotenzínu II, najmä losartanu [21–23], ako aj betablokátorov, najmä nebivololu [24–26]. Toto je zvlášť dôležité vzhľadom na vysokú prevalenciu arteriálnej hypertenzie, ako aj na koronárne srdcové ochorenie a chronické srdcové zlyhanie u pacientov s CLLI. Beta-blokátory sú účinné antihypertenzíva a nie sú kontraindikované u pacientov s arteriálnym ochorením dolných končatín, ako si väčšina lekárov myslí [2]..

Korekcia endoteliálnej dysfunkcie je možná aj vďaka stimulácii sekrécie NO exogénnymi faktormi systému L-arginín-NO-guanylátcyklázy, najmä pomocou prekurzora L-arginínu oxidu dusnatého [27–29]. Terapie zamerané na korekciu endotelovej dysfunkcie sú mimoriadne sľubné, ale v súčasnosti sa väčšinou uskutočňujú v klinických štúdiách..

Ako sa uvádza v národných odporúčaniach (2013), používanie liekov na génovú terapiu patrí do vysokej triedy dôkazov IIA [2]. Táto skupina drog bola aktívne študovaná za posledné dve desaťročia. Sú agentmi tzv. „Terapeutická angiogenéza“ - nová terapeutická taktika navrhnutá na vyvolanie rozvoja mikrovaskulárnej siete zavedením liekov na génovú terapiu kódujúcich syntézu rôznych molekúl s krátkou životnosťou a na krátku vzdialenosť (rastové faktory, transkripčné faktory) a následne vedie k tvorbe kolaterálov. Predpokladá sa, že vývoj mikrovaskulatúry v ischemickej svalovej hmote dolných končatín podporuje oxygenáciu tkaniva, znižuje celkový periférny vaskulárny odpor a nové cievy vytvorené na úrovni oklúzie sa môžu vyvinúť do funkčných kolaterálov. Plazmidové a adenovírusové génové konštrukty, ktoré sa neintegrujú do genómu, sa testujú ako potenciálne lieky. Veľký počet klinických štúdií preukázal svoju bezpečnosť vrátane onkologickej bezpečnosti [30, 31]. Na úrovni klinických skúšok fázy II sa dosiahli významné výsledky pri zvyšovaní vzdialenosti bezbolestnej chôdze s génmi kódujúcimi vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF165), základný fibroblastový rastový faktor (bFGF), hepatocytový rastový faktor (hepatocyty). rastový faktor, HGF) a iné [30–34]. Avšak vo fáze III sa účinnosť liečby nestanovila pre všetky konštrukty. Najmä použitie lieku založeného na géne bFGF u pacientov s ochorením v štádiu IV (podľa AV Pokrovsky - Fontaine) neovplyvnilo očakávanú dĺžku života a bezpečnosť končatiny [35]. Súčasne plazmidový konštrukt s génom HGF, ktorý sa použil na rovnaké indikácie, spoľahlivo znížil závažnosť bolesti, mal pozitívny vplyv na kvalitu života a podporil hojenie vredov, čo bolo základom pre uznanie jeho účinnosti [36]..

V súčasnosti je génovo-terapeutické liečivo Neovaskulgén zaradené do štátneho registra liekov Ruska, ktorého účinnou látkou je supercoiled plazmid s génom VEGF165. Jeho bezpečnosť a účinnosť sa skúmala v priebehu multicentrických kontrolovaných randomizovaných štúdií, ktoré preukázali významné zvýšenie bezbolestnej chôdze, ako aj množstvo ďalších účinkov, vrátane zvýšenia napätia tkanivového kyslíka, do určitej miery - lineárna rýchlosť prietoku krvi, členkovo-brachiálny index [37, 38]. Liek je určený na zahrnutie do komplexnej liečby pacientov s IIa-III stupňom PC (podľa Pokrovského - Fontaina) aterosklerotickej genézy. Liek sa injikuje v dávke 1,2 mg lokálne intramuskulárne dvakrát v intervale 14 dní. Schopnosti lieku sú implementované ako súčasť komplexnej terapie. V klinických štúdiách sa účinnosť lieku hodnotila u pacientov, ktorí nepodstúpili chirurgické revaskularizačné metódy a ktorým nebola predpísaná liečba liekmi zo skupiny prostaglandínov. Zistilo sa, že za šesť mesiacov pacienti vykázali zvýšenie bezbolestnej chôdze v priemere o 110,4% a po roku o 167,2%. Pacienti s ťažším štádiom procesu - III, reagovali na liečbu vo väčšej miere, pre nich bol zisk 231,2 a 547,5%. Pri monitorovaní perkutánneho napätia kyslíka sa zaznamenávajú aj štatisticky významné posuny. V menšej miere sa menia ukazovatele makrohemodynamiky - členkovo-brachiálny index a lineárna rýchlosť prietoku krvi. Je dôležité, aby sa pri hodnotení kvality života u týchto pacientov zaznamenal výrazný nárast na stupnici „fyzickej zložky zdravia“ (p = 0,001)..

Ak nie je možné vykonať endovaskulárnu alebo otvorenú arteriálnu rekonštrukciu, pri liečbe CLLI sa terapeutický prístup líši od liečby PC. Pri liečbe CLI sú najviac študované prostanoidy, prípravky prostaglandínu E1 (PGE1) a prostacyklínu I2 (PGI2). Početné štúdie ukázali, že parenterálne podávanie počas 7 - 28 dní môže zmierniť bolesť v pokoji a podporiť hojenie trofických vredov a v niektorých prípadoch zabrániť amputácii končatín alebo ju oddialiť (dôkazová trieda IIB, úroveň dôkazu A) [2]..

Génové terapeutické angiogénne lieky odporúčané na použitie pri liečbe HR sa považujú za potenciálne účinné pri liečbe pacientov s CLI. Ukázala sa ich úloha pri komplexnej liečbe pacientov s CLI, pokiaľ ide o zlepšenie dlhodobých výsledkov rekonštrukčných intervencií [39]. Objavili sa prvé údaje (I.N.Brodsky, 2013) o úspešnej kombinácii prostacyklínových liekov s indukciou rozvoja mikrovaskulatúry Neovaskulgén u závažných pacientov s CLI.

Údaje o účinnosti hyperbarickej oxygenácie, spinálnej neurostimulácie, ako aj o tradičných druhoch fyzioterapie (laserová terapia, magnetoterapia) používaných v Rusku pri liečbe CLLI sú protichodné, a preto neexistujú jasné odporúčania týkajúce sa ich použitia [2]. Boli získané povzbudzujúce údaje týkajúce sa vykonávania regionálnej trombolýzy katétrov v komplexnej terapii CLLI pri diabetickej angiopatii. Účelom lokálnej trombolýzy v tejto skupine pacientov je liečba a prevencia mikrotrombózy, stabilizácia koagulačných vlastností krvi [2]..

Účinná liečba pacientov s intermitentnou klaudikáciou a jej hrozná komplikácia vo forme kritickej ischémie dolných končatín je v praktickej medicíne naliehavým problémom z dôvodu nedostatočnej pozornosti, vysokej morbidity a ťažkostí s liečbou. Autori článku dúfajú, že materiál prezentovaný v práci bude užitočný pri práci nielen angiochirurgov, ale aj lekárov iných lekárskych špecialít..

literatúra

  1. Pokrovsky A. V. Klinická angiológia: manuálna: v dvoch zväzkoch M. M.: Medicine, 2004. Zv. 1–3.
  2. Vnútroštátne smernice pre riadenie pacientov s patológiou artérií dolných končatín: angiológia a cievna chirurgia. Aplikácie. 2013. T. 19, č. 2. S. 1-67.
  3. Obolensky V.N., Yanshin D.V., Isaev G.A., Plotnikov A.A. Chronické obliterujúce choroby tepien dolných končatín - diagnostika a taktika liečby // Ruský lekársky časopis. 2010. č. 17. P. 1049–1054.
  4. Saveliev V.S., Koshkin V.M., Kunizhev A.S.Kritická ischémia v dôsledku neadekvátnej liečby pacientov s chronickými obliterujúcimi chorobami tepien dolných končatín v ambulantnom štádiu // Angiológia a vaskulárna chirurgia. 2004. č. 1. S. 7–10.
  5. Burger D. H., Kappetein, Van Bockel J. H. Breslau Prospektívna randomizovaná štúdia porovnávajúca žily s A. P. polytetrafluóretylénom v P. J. štiepenie femoropopliteálneho obtoku kolena // Vasc. Surg. 2000. zv. 32. R. 278 - 283.
  6. Cacoub P., Cambou J. P., Kawnator S. et al. Prevalencia periférneho arteriálneho ochorenia u vysokorizikových pacientov s použitím indexu členok-brachiálneho vo všeobecnej praxi: prierezová štúdia // Int. J. Clin. Practi. 2009. Zv. 63. Č. 1. S. 63–70.
  7. Shaginyan A.R. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby Lericheho syndrómu // Operácia prsníka a kardiovaskulárneho systému. 2007. Č. 1. S. 53–59.
  8. Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J. A. a kol. Konsenzus medzi spoločnosťami v oblasti liečby periférnych arteriálnych chorôb (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. č. 33. R. 1–70.
  9. Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Muravyova Ya. Yu. Vplyv taktických chýb na výsledky chirurgickej liečby pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín // Angiológia a vaskulárna chirurgia. 1. č. 1. S. 138–143.
  10. Hirsch A. T., Haskal Z. J., Hertzer N. R. a kol. Usmernenia ACC / AHA na riadenie pacientov s periférnym arteriálnym ochorením // J. Am. Zb. Cardiol. 2006, č. 6. P. 1239 - 1312.
  11. Saveliev V.S., Koshkin V.M., Karalkin A.V. Patogenéza a konzervatívna liečba závažných štádií zahladzovania aterosklerózy tepien dolných končatín. M.: MIA, 2010,214 s.
  12. Cilostazol: informácie o predpisovaní cilostazolu. http://www.drugs.com/pro/cilostazol.html.
  13. Európska agentúra pre lieky odporúča obmedziť používanie liekov obsahujúcich cilostazol. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/03/WC50014067.pdf.
  14. Girolami B., Bernardi E., Prins M. a kol. Liečba prerušovanej klaudikácie telesným tréningom, odvykaním od fajčenia, pentoxifylínom alebo nafronyl: metaanalýza // Arch. Intern. Med. 1999. No. 4. P. 337-345.
  15. Hood S. C., Moher D., Barber G. G. Manažment prerušovanej klaudikácie s pentoxifylínom: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií // Cmaj. 1996. No. 8. P. 1053-1059.
  16. Kalinin R.E. Korekcia endoteliálnej dysfunkcie. Saarbrücken, Nemecko: LAP Lambert Academic Publishing, 2012.128 s..
  17. Kirichuk V.F., Glybochko P. V., Ponomareva A. I. Endotelová dysfunkcia. Saratov: Vydavateľstvo Saratovského medu. University, 2008.129 s.
  18. Shvalb P.G., Kalinin R.E., Pshennikov A.S., Suchkov I.A.Vplyv intermitentnej pneumokompresie na produkciu oxidu dusnatého ako hlavného markera endotelovej dysfunkcie u pacientov s obliterujúcou aterosklerózou tepien dolných končatín // Správy o chirurgii. 2011. Č. 3. S. 77–81.
  19. Lipnitskiy E.M., Amosov G.G., Morozov K.M. Použitie rytmickej pneumokompresie na liečenie pacientov s chronickými obliterujúcimi chorobami tepien dolných končatín // Angiológia a vaskulárna chirurgia. 2007. Č. 3. S. 22–26.
  20. Haro J., Acin F., Florez A. a kol. Prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia s prerušovanou mechanickou kompresiou teľa u pacientov s klaudikáciou // J. Vasc. a Endovasc. Surg. 2010. Č. 4. S. 857 - 862.
  21. Kalinin R.E., Pshennikov A.S. Metódy stimulácie sekrécie oxidu dusnatého u pacientov s obliterujúcou aterosklerózou tepien dolných končatín z pozície korigujúcej endoteliálnu dysfunkciu // Bulletin Národného lekárskeho a chirurgického centra pomenovaný po I. N. I. Pirogova. 2011. Č. 3. S. 12-16.
  22. Belenkov Yu. N., Mareev V. Yu., Ageev FT Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení (chinapril a endoteliálna dysfunkcia). M., 2002,86 s.
  23. Grigoriev N.B., Granik V.G. Oxid dusnatý (NO). Nová cesta k objavovaniu drog. M.: Vuzovskaya kniga, 2004.360 s.
  24. Flu W.J., van Kuijk J.P., Chonchol a kol. Načasovanie predoperačnej liečby beta-blokátormi u pacientov s cievnou chirurgiou // J. M. Am. Zb. Cardiol. 2010. č. 23. R. 1922-1929.
  25. Uhlir O., Dvorak I., Gregor P. a kol. Nebivolol v liečbe srdcovej činnosti: dvojito slepá kontrolovaná klinická skúška // J. Card. Fail. 1997. č. 4. P. 271 - 276.
  26. Gao Y. S., Nagao T., Bond R. A. a kol. Nebivolol indukuje relaxáciu psích koronárnych tepien závislú od endotelu // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. Č. 6 P. 964-969.
  27. Mishalov VG, Chernyak VA Periférne arteriálne okluzívne ochorenie: čo môžeme dnes urobiť pre pacienta? // Praktická angiológia. 2011. Č. 1. S. 12–19.
  28. Drexler H., Zeiher A. M., Meinzer K., Just H. Korekcia endoteliálnej dysfunkcie pri koronárnej mikrocirkulácii hypercholesterolemických pacientov pomocou L-arginínu // Lancet. 1991. zv. 338. R. 1546-1550.
  29. Walker H. A., McGing E., Fisher I. a kol. Vazodilatácia závislá od endotelu je nezávislá od plazmatického pomeru L-arginín / ADMA u mužov so stabilnou angínou: nedostatok účinku perorálneho L-arginínu na endoteliálne funkcie, oxidačný stres a výkonnosť záťaže // Am Am ​​Col Cardiol. 2001. Vol. 38. R. 499-505.
  30. Gupta R., Tongers J., Losordo D. W. Ľudské štúdie angiogénnej génovej terapie // Circ. Res. 2009. Zv. 105. S. 724-736.
  31. Deev R. V., Grigoryan A. S., Potapov I. V. a kol., Svetové skúsenosti s génovou terapiou ischemických chorôb // Angiológia a vaskulárna chirurgia. 2011. Č. 2. S. 145–154.
  32. Baumgartner I., Chronos N., Comerota A. Lokálny prenos a expresia génov po intramuskulárnom podaní plazmidovej DNA FGF-1 u pacientov s kritickou ischémiou končatín // Mol. Ther. 2009. Č. 5. S. 914-921.
  33. Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. Terapeutická angiogenéza intramuskulárnym NV1 FGF zlepšuje prežitie bez amputácie u pacientov s kritickou ischémiou končatín // Mol. Ther. 2008. Č. 5. S. 972–978.
  34. Rajagopalan S., Mohler ER III, Lederman RJ Regionálna angiogenéza s vaskulárnym endotelovým rastovým faktorom pri periférnej arteriálnej chorobe: randomizovaná, dvojito zaslepená, kontrolovaná štúdia fázy II adenovírusového dodania vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora 121 u pacientov so zakázanou intermitentnou klaudikáciou // obeh. 2003. zv. 108. P. 1933-1938.
  35. Belch J., Hiatt W. R., Baumgartner I. Vplyv fibroblastového rastového faktora NV1 FGF na amputáciu a smrť: randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia génovej terapie pri kritickej ischémii končatiny // Lancet. 2011. Č. 9781. P. 1929-1937.
  36. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná klinická skúška plazmidu rastového faktora hepatocytov pre kritickú ischémiu končatiny // Gene Ther. 2010. Č. 9. S. 1152–1161.
  37. Shvalb P. G., Gavrilenko A. V., Kalinin R. E. a kol., Účinnosť a bezpečnosť lieku "Neovasculgen" v komplexnej liečbe pacientov s chronickou ischémiou dolných končatín (fáza 2 b-3 klinických skúšok) // KTTI. 2011. Č. 3. S. 76–83.
  38. Chervyakov Yu, V., Staroverov IN, Nersesyan EG a kol., Terapeutická angiogenéza v liečbe pacientov s chronickými obliterujúcimi chorobami tepien dolných končatín. Okamžité a dlhodobé výsledky // Angiológia a vaskulárna chirurgia. 2012. č. 3. S. 19–27.
  39. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Konstantinov B.A., Bochkov N.P. Angiológia a vaskulárna chirurgia. 2008. Č. 4. S. 49–53.

R. E. Kalinin *, 1, doktor lekárskych vied, profesor
N. D. Mzhavanadze *
R. V. Deev **, kandidát lekárskych vied

* GBOU VPO RyazGMU MH RF, Ryazan
** Inštitút ľudských kmeňových buniek JSC v Moskve

Liečba prerušovaných klaudikácií a príznaky

Staré dobré časy, keď bolo málo lekárov a samoliečba bola mimoriadne bežná, boli skutočne úžasné ľudové lieky. Napríklad s prerušovaným klaudikáciou alebo skôr príznakom bolesti v nohe sa malo trieť terpentínom a sedieť pred ohňom, až kým sa nezačalo chvieť. Je potrebné dúfať, že pacienti, ktorí dostali takúto pochybnú liečbu, nespálili na smrť. V tomto článku budeme hovoriť o príznakoch intermitentnej klaudikácie a liečbe intermitentnej klaudikácie..

Liečba prerušovaného klaudikácie

Áno, ten istý stres, ktorý vedie k bolesti nôh, je jedným z najlepších spôsobov liečby prerušovanej klaudikácie. „Keď poviem pacientom, že musia viac chodiť, pozerajú na mňa, akoby som sa zbláznil. Ľudia chcú lieky na liečbu. V skutočnosti však nemáme tabletku, ktorá lieči intermitentnú klaudikáciu lepšie ako chôdza, “hovorí Dr. Jay Coffman, vedúci oddelenia vaskulárnej patológie v Boston University Medical Center. „Pravidelné zaťaženie svalstva príznakmi intermitentnej klaudikácie zvyšuje jeho schopnosť extrahovať kyslík z krvi,“ vysvetľuje Dr. Santilli. Preto, ak budete chodiť viac, vaše svaly nôh sa naučia používať ich obmedzené množstvo efektívnejšie a budú menej trpieť hladom kyslíka, a tým aj bolesťou a kŕčmi..

Odporúča, aby pacienti s intermitentným klaudikáciou chodili na liečbu jednu hodinu denne, 5-krát týždenne. Počas prechádzky, keď sa objavia príznaky bolesti, je lepšie sa hneď nezastaviť, ale napriek jej zintenzívneniu načrtnite pre seba cieľ, povedzme, nasledujúci obchod, pokúste sa tam dostať a až potom si urobte prestávku. Potom choďte ďalej. Pri nasledujúcom útoku bolesti je vhodné si pre seba stanoviť ambicióznejšiu úlohu, napríklad dostať sa do druhého obchodu, atď. Také malé výkony sa musia vykonať do jednej hodiny..

„Nezáleží na tom, koľkokrát musíte zastaviť a ako rýchlo sa pohybujete,“ hovorí Dr. Santilli. Niektorí ľudia spočívajú najskôr každé 2-3 minúty. Toto je normálne. Ak osoba absolvuje takéto školenie niekoľko týždňov, príznak bolesti z prerušovanej klaudikácie ustúpi a často sa zastaví. Štúdie v skutočnosti ukazujú, že použitím tejto metódy sa môže zdvojnásobiť bezbolestná vzdialenosť prejdená za iba 2 až 3 mesiace..

Antioxidanty na liečbu prerušovanej klaudikácie

Zvyčajne sa ľahšie prejavia príznaky intermitentnej klaudikácie, ak sa na liečbu berú antioxidanty, najmä vitamíny E a C, ktoré inhibujú rozvoj aterosklerózy, najmä v jej raných štádiách. Vitamín E je predpísaný pri liečbe intermitentnej klaudikácie, dá sa povedať, tradične. Jedna štúdia vo Švédsku zistila, že príznaky intermitentnej klaudikácie sa znížili pri liečbe 300 IU denne..

Nezdá sa však, že by vitamín E pomáhal fajčiarom so známkami prerušovanej klaudikácie. Podľa Dr. Weissa je s najväčšou pravdepodobnosťou jeho antioxidačný účinok schopný neutralizovať škody spôsobené kardiovaskulárnym systémom tabakovým dymom. Prvým krokom je vzdať sa tohto zlého zvyku liečiť príznaky intermitentnej klaudikácie. Mimochodom, pre mnoho ľudí, ktorí prestali fajčiť, sa občasné klaudikovanie časom vyrieši..

Dr. Weiss spravidla predpisuje 400 až 800 IU vitamínu E a 1 000 až 3 000 mg vitamínu C denne pacientom so znakmi aterosklerózy na liečbu. Prvý z nich bráni oxidácii „zlého cholesterolu“ (lipoproteíny s nízkou hustotou) - proces, ktorý priamo vedie k tvorbe a rastu aterosklerotických plakov vo vaskulárnych stenách. Vitamín C pri liečbe prerušovanej klaudikácie obnovuje aktívnu formu vitamínu E a tiež podporuje uvoľňovanie oxidu dusnatého endotelom, ktorý, ako už bolo uvedené, dilatuje tepny. Najúčinnejšie vitamínové prípravky na liečbu intermitentnej klaudikácie sú O-alfa-tokoferol a zmes tokoferolov..

Ľudové lieky na občasnú klaudikáciu

Ginkgo je ľudový liek na občasné klaudikáciu

„Tento ľudový liek sme si mysleli, že je dobrý pre mozog, ale v skutočnosti zlepšuje krvný obeh všeobecne,“ hovorí herbalistka Mindy Green z Boulder, Colorado, USA. Existuje veľa štúdií o účinkoch ginkga na prerušovanú klaudikáciu pri liečbe. U niektorých z nich sa dosiahol štatisticky významný a klinicky významný nárast bezbolestnej vzdialenosti. Nechajte svojho člena rodiny, aby užil štandardizované tablety alebo kapsuly ginkgo podľa pokynov na obale.

Cesnak na liečbu prerušovanej klaudikácie

Nie je jasné prečo, ale zdá sa, že cesnak zlepšuje cirkuláciu do všetkých častí tela. Najvýhodnejšia (a najmenej zapáchajúca) forma tohto lieku je v kapsulách. Nechajte pacienta, ktorý má prerušovanú klaudikáciu, užiť dva nápoje dvakrát až trikrát denne počas 2-6 mesiacov, až kým príznaky nezmiznú..

Nožný koktail na liečbu prerušovanej klaudikácie

Aminokyselina arginín je potrebná na výrobu oxidu dusnatého na liečenie prerušovanej klaudikácie. Je vylučovaný endoteliom (vnútornou výstelkou tepien) a pomáha ich uvoľňovať a rozširovať, to znamená, že zvyšuje prietok krvi, vysvetľuje Decker Weiss, prírodný lekár v Arizonskom srdcovom ústave vo Phoenixe. Štandardná liečebná dávka je 1 kapsula s 500 mg arginínu až trikrát denne.

Horčík na liečbu prerušovanej klaudikácie

Spolu s arginínom, Dr. Weiss odporúča užívať horčík, jeden z najdôležitejších kovov na liečbu prerušovanej klaudikácie. Pomáha uvoľňovať svaly arteriálnych stien, t.j. expanzia krvných ciev, ktorých lúmen je obmedzený aterosklerotickými depozitmi. Váš príbuzný môže mať nedostatok horčíka celkom, napríklad ak užíva lieky, ktoré sa bežne predpisujú pre srdce, ako sú diuretiká (diuretiká) a digitálne glykozidy - digitoxín (Christodigin) alebo digoxín (Anikor). Znakmi tohto nedostatku sú celková svalová slabosť, nevoľnosť, podráždenosť. Pre väčšinu ľudí je bezpečná denná dávka doplnku horčíka na liečbu 350 mg. Weiss odporúča užívať tento kovový orotát alebo glycinát.

Známky prerušovanej klaudikácie

Prírodné liečivá, ktoré sú dnes k dispozícii pre príznaky intermitentnej klaudikácie, sú oveľa bezpečnejšie. Hovoríme o chronickej patológii, známej aj ako Charcotov syndróm, u ktorej príznaky trpia takmer každý desiaty človek nad 70 rokov. príznaky intermitentnej klaudikácie sú spôsobené aterosklerózou - stvrdnutie stien a zúženie lúmenu periférnych tepien, ktoré prenášajú krv s kyslíkom a živinami na nohy. Hypertenzia, cukrovka, fajčenie, vysoké hladiny cholesterolu sú predispozíciou na príznaky intermitentnej klaudikácie - rovnaké faktory, ktoré sú spojené s ischemickou chorobou srdca. V tomto prípade sú tiež príznaky ischémie, t.j. kyslíkové hladovanie, nielen myokard, ale svaly chodidla, dolných končatín, stehien, niekedy aj zadok. V dôsledku toho sa v týchto častiach tela vyskytuje pálivá spastická bolesť..

Zvyčajne sa príznaky intermitentného klaudikácie začnú trápiť, keď človek prejde na krátku vzdialenosť, často menej ako mestský blok. Pacient sa zastaví, odpočíva niekoľko minút a symptomatická bolesť sa zastaví. Znovu sa vydáva, opäť sa zastavuje od bolesti atď. Postupom času sa príznaky aterosklerózy a ischémie vyvíjajú, a v dôsledku toho sa vzdialenosť, ktorá prechádza medzi jednotlivými pacientmi, postupne zmenšuje.

„Znaky prerušovaného klaudikovania určite znížia kvalitu života. Až 90% ľudí trpiacich touto patológiou však s touto chorobou nikdy nechodí k lekárovi. Väčšina ich považuje za nevyhnutného spoločníka starnutia. Len si pomyslia: „Čo môžete urobiť - roky si vyberajú daň,“ hovorí Dr. Stephen Santilli, cievny chirurg v Minneapolise. - Takýto fatalizmus nie je ničím ospravedlnený. Zmeny životného štýlu, ako je prestať fajčiť a pravidelne cvičiť, môžu výrazne zlepšiť zdravie nôh. Medicína nevidí dôvod na občasné klaudikáciu. ““ Tu je niekoľko účinných spôsobov liečby prerušovanej klaudikácie.

Predchádzanie prerušovanej klaudikácii

Kontrola fajčenia na prevenciu občasného klaudikovania

Podľa Dr. Santilliho majú fajčiari dvojnásobné riziko prerušovaného klaudikovania ako nefajčiari. Tabakový dym zužuje tepny a sťažuje svaly, vrátane svalov v nohách, a tiež prispieva k rozvoju aterosklerózy. Aj keď človek fajčil už mnoho rokov, ukončenie tohto zlého zvyku zlepší krvný obeh a zmierni bolesť..

Zníženie obsahu tuku, aby sa zabránilo prerušovanej klaudikácii

„Mastné jedlá vedú k progresívnemu klaudikácii,“ varuje Dr. Santilli, „pretože podporuje aterosklerózu.“ Dajte svojmu chorému členovi rodiny „občerstvenie“ na každý gram mäsa so 4 gramami ovocia, zeleniny, strukovín alebo celých zŕn. To mu pomôže prejsť k štíhlejšiemu a zdravšiemu životnému štýlu. Ak sa nezaobíde bez tuku, môžete ho pokaziť raz za mesiac vyprážaným kuracím mäsom, slaninou alebo mäsovou omáčkou..

Intermitentná klaudikácia: liečebná taktika lekára. Neurogénna intermitentná klaudikácia Hlavným symptómom a liečbou intermitentná klaudikácia

Príznaky choroby

Na základe výskumu príčin tohto ochorenia sa dospelo k záveru, že ide o dva typy:

  1. Caudogénny, je tiež neurogénny. Vyskytuje sa v dôsledku zúženia miechy v bedrovej oblasti, ktoré môže byť vrodené alebo získané. Získané zúženie je spôsobené spondylopatiou a osteochondrózou. Výsledné zmeny narušujú prenos nervových impulzov do dolných končatín a ich správny návrat do centrálneho nervového systému.
  2. Cievny, je pravdivý a vychádza z aterosklerotických lézií ciev dolných končatín. Zúženie artériového lúmenu narušuje krvný obeh v tkanivách a prísun kyslíka do svalov, čo spôsobuje ischémiu.

Znaky choroby, neurogénne (kaudogénne) aj vaskulárne, sa pri chôdzi prejavujú bolesťou a nevoľnosťou. Rozdiely spočívajú v tom, že krívanie cievneho pôvodu je sprevádzané bolesťou a nervóznou parestéziou a pocitom, že sa vyskytujú husacie hrbole..
Takéto parestézie sa môžu šíriť na obidve nohy a dosiahnuť inguinálny záhyb. Na stanovenie závažnosti a taktiky liečby sa prijíma klinická klasifikácia podľa Pokrovského, ktorá rozlišuje 4 z jej odrôd:

  1. Prvý stupeň je charakterizovaný skutočnosťou, že pacient už má poruchy v zásobovaní krvi dolnými končatinami, ale zatiaľ necíti bolesť pri chôdzi. Hlavným príznakom je nepohodlie, ktoré sa vyskytuje pri chôdzi viac ako 1000 m alebo pri šplhaní po schodoch. V tejto fáze málokto navštívi lekára, takže zmeny často napredujú..
  2. Pre uľahčenie je 2. stupeň rozdelený na dva ďalšie typy. 2A - vzdialenosť chôdze bez silnej bolesti je 200 - 1 000 m. 2 B stupňa - pacient je schopný prekonať vzdialenosť až do 200 m bez bolesti. V druhej fáze môže byť lieková intervencia stále účinná.
  3. Stupeň 3, nazývaný kritická ischémia, je sprevádzaný bolesťou nôh, ktorá neodpočíva v pokoji. Koža mení farbu, sú zrejmé príznaky stagnácie krvi. Naliehavá operácia môže zachrániť končatinu alebo jej časť.
  4. 4. stupeň je charakterizovaný nezvratnými zmenami v cievach a svaloch, vývojom trofických vredov alebo dokonca gangrény. Končatina sa zvyčajne amputuje. Ak sa tak nestane, pacient môže zomrieť na septické komplikácie..

Intermitentná klaudikácia je hlavným príznakom lézií artérií krvného riečišťa, ktoré sa vyskytujú v chronickej forme patológie.

U mužov je dvakrát pravdepodobnejšie, že trpia občasným klaudikáciou ako polovica populácie.

Po diagnostikovaní syndrómu u pacienta v nasledujúcich 5 rokoch zomrie až 30,0% pacientov - prognóza je zlá.

O 10 rokov neskôr, po stanovení diagnózy - až 70,0% pacientov je smrteľných - prognóza je zlá.

Pri včasnej diagnostike a správnej kvalifikovanej liečbe patológie - až 75,0% pacientov stabilizovalo stav krvných ciev a upravil prietok krvi v tele - prognóza je priaznivá.

Bolestivosť nôh je minimalizovaná u 45,0% pacientov - prognóza je priaznivá.

Intermitentná klaudikácia (IC) alebo intermitentná klaudikácia je jedným z názvov chorôb artérií dolných končatín, ktorých príčinou je vo väčšine prípadov ateroskleróza..

Pri diagnóze intermitentného klaudikovania sú príznaky zvyčajne nasledujúce: najskôr, únava a parestézia v nohách, potom pri chôdzi sa objaví bolesť, ktorá sa v priebehu času stáva trvalejšou. Pri tejto chorobe pulz vymizne najčastejšie na nohe, niekedy sa zmiznutie pulzu pozoruje vo fossa pod kolenom, zmení sa farba kože (zmení sa na bledú a neskôr sa objaví cyanóza)..

Intermitentná klaudikácia je najčastejšia u mužov vo veku 30 a 40 rokov, ale ženy sú v súčasnosti choré. Lekári to vysvetľujú zvykom fajčenia, ktorý vyvoláva endarteritídu a je obrovským rizikovým faktorom..

Príčiny syndrómu PX

Syndróm intermitentného klaudikácie v latinke claudicatio je bolestivý pocit v dolných končatinách, ktorý sa prejavuje po námahe na nohy:

  • Počas veľkej pešej vzdialenosti;
  • Pri zdvíhaní závaží;
  • Po joggingu.

Ochorenie sa môže vyvinúť v ktorejkoľvek časti končatín alebo sa môže zmocniť bolesti jednou nohou alebo obidvomi nohami. Symptomatológia bolesti sa najčastejšie prejavuje v oblasti členkových kĺbov a dolných končatín.

S počiatočným vývojom syndrómu prináša odpočinok úľavu, ale táto patológia má vlastnosti rýchleho progresu a v krátkom čase sa bolesť natoľko zosilňuje, že znemožňuje pohyb.

Symptomatológia bolesti sa najčastejšie prejavuje v oblasti členkových kĺbov a dolných končatín.

Vyskytuje sa v aorte, v strednej a malej tepne. Keď sú krvné cievy zablokované, krv a kyslík nepretekajú na nohy v dostatočnom množstve, najmä počas cvičenia. Tento nedostatok kyslíka sa nazýva ischémia, ktorá spôsobuje bolesť. V závažných prípadoch sa môžu vyvinúť ischemické vredy, ako aj gangréna, čo môže viesť k amputácii nohy..

V dôsledku pomalého priebehu je ochorenie spočiatku asymptomatické po mnoho rokov. Ale neskôr, počas fyzickej aktivity, keď svaly na nohách vyžadujú viac kyslíka a tepny sa zúžia a nedovoľujú zvýšenie prietoku krvi do svalov, nastane bolesť - to je hlavný príznak, ktorý charakterizuje prerušovanú klaudikáciu..

Iné stavy, pri ktorých môže byť príznakom intermitentná klaudikácia, sú:

  • tromboangio-obliterujúca arteritída (Buergerova choroba),
  • koarktácia aorty,
  • Takayasuova choroba (nazývaná „choroba bez pulzu“),
  • radiačné poškodenie tepien,
  • periférne krvné zrazeniny,
  • zúženie artérie spôsobené tlakom cez Bakerovu cystu (popliteálna cysta),
  • stenóza popliteálnej artérie,
  • aneuryzma popliteálnej artérie,
  • syndróm bedrového kĺbu, ktorý sa vyskytuje u cyklistov,
  • vaskulárne kŕče (periodické arteriálne kŕče, prejavujúce sa dočasným nedostatkom pulzu na periférii a výskytom príznakov krívania),
  • anémia (najmä v prítomnosti aterosklerotickej stenózy).

Medzi príčiny krívania sa uvádza aj bedrová diskopatia a zúženie syndrómu miechového kanála..

Hlavným príznakom intermitentnej klaudikácie (IC) je bolesť končatín, ktorá sa vyskytuje výlučne pri chôdzi. Chorý človek zvyčajne chromý, jeho chôdza sa výrazne mení. Pri chôdzi je nútený neustále sa zastavovať, pravidelne odpočívať. Keď človek stojí alebo sedí, bolesť ustupuje. Ak intermitentná klaudikácia postupuje rýchlo, nepohodlie končatín je stále prítomné.

Mechanizmom rozvoja tohto stavu je výskyt kŕčov v cievach. Z určitých dôvodov nemôžu tepny umiestnené na dolných končatinách a ich napájanie už úplne vykonávať pridelené funkcie.

Nedostatok kyslíka je obzvlášť závažný pri chôdzi, ktorá spôsobuje všetky nepríjemné pocity. V tomto prípade tkanivá končatín pociťujú hypoxiu, ktorá dráždi nervové zakončenie..

U deviatich z desiatich pacientov je intermitentná klaudikácia dôsledkom aterosklerotického arteriálneho ochorenia. Súčasne je veľmi pravdepodobná prítomnosť iných foriem aterosklerózy..

Diabetická angiopatia sa považuje za príčinu HRC, ak je izolovaná a nie je spojená s aterosklerózou..

Súčasne diabetes mellitus zvyšuje pravdepodobnosť narušení lipidového spektra a ukladania tukov v artériách..

Medzi ďalšie príčiny choroby patrí endarteritída, trauma, infekcia a intoxikácia, hypotermia, dna, hoci tieto stavy sa vyskytujú u „provokatérov“ PX oveľa menej často..

Starší ľudia, hlavne muži, sú náchylnejší k patológii. V skutočnosti je u nich diagnostikovaná ateroskleróza iných lokalizácií častejšie ako u žien. Muži sú navyše náchylnejší k porušovaniu režimu, zlým návykom a zriedkavým návštevám odborníkov..

Vaskulárny spazmus sa považuje za hlavný mechanizmus vyvolávajúci syndróm PX. Zúžené lúmeny už poškodených artérií nemôžu dodať požadovaný objem krvi do končatiny, tkanivá zažívajú hypoxiu, ktorá sa zhoršuje zvýšenou záťažou (chôdza). Hypoxia pôsobí negatívne na nervové zakončenie, v dôsledku čoho sa kŕč zvyšuje ešte viac.

Hlavným príznakom syndrómu intermitentného klaudikácie je bolesť nôh pri chôdzi. Problémy s krvnými cievami sa prejavujú slabosťou a rýchlou únavou, pocitom plazivosti a zníženou citlivosťou kože. Časom sa deficit arteriálnej krvi zvyšuje a únava ustupuje bolesti.

Vzhľad bolesti je charakteristický, keď pacient kráča. Chôdza sa mení, pacient kríva, je nútený zastaviť sa a odpočívať. Počas zastavenia bolesť trochu klesá, ale v ťažkých fázach ani odpočinok neprináša úľavu - bolesť sa stáva konštantnou. Toto ochorenie je zvyčajne jednostranné, ale obe nohy môžu byť postihnuté naraz.

V štádiu kritickej ischémie dolných končatín je nedostatok arteriálnej krvi taký silný, že si pacienti začínajú všimnúť nielen bolestivosť, ale aj trofické zmeny - vredy. Chôdza od nich vo vzdialenosti 150 - 200 metrov je skutočným problémom, pretože bolesť je dosť intenzívna a zastavenie a prestanie už nepomáhajú..

V závislosti od príčiny syndrómu HRP existujú dve formy patológie:

Periférna HR je spojená s aterosklerózou, endarteritídou, cukrovkou. Sprevádza ho únava a nepohodlie v nohách, po ktorých nasleduje bolesť. Končatina je bledá, zima, pulz z tepien zmizne. V ťažkom štádiu sa objavujú trofické vredy.

Miechová forma sa vyvíja, keď sú postihnuté malé cievy, ktoré zásobujú sivú hmotu miechy. Je typický pre niektoré chronické ochorenia (myelitída, syfilis) a môže byť skorým príznakom.

Pre správnu diagnózu intermitentného klaudikovania je zvyčajne postačujúce vyšetrenie a rozhovor s pacientom. Charakteristické príznaky patológie okamžite podnietia lekára, aby premýšľal o obliterácii tepien nôh..

Aby odborník potvrdil svoje predpoklady, preverí pulz a preskúma končatiny, ako aj niekoľko inštrumentálnych testov:

  • Stanovenie tlaku na členok a plece (zvyčajne rovnaké);
  • angiografia;
  • CT, MRI;
  • Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie.

Liečba prerušovanej klaudikácie sa vykonáva v dvoch smeroch: lekárska podpora a chirurgická starostlivosť. Konzervatívna liečba je indikovaná pre všetkých pacientov bez výnimky, bez ohľadu na štádium, prevalenciu ochorenia, stupeň vaskulárnej lézie a je predpísaná na celý život.

Ak sa pacient podrobil chirurgickému zákroku na korekcii prietoku krvi, neznamená to, že konzervatívna liečba už nie je potrebná, mala by pokračovať. Samostatná terapeutická pomoc pri občasnom klaudikácii je povolená, iba ak je operácia z nejakého dôvodu nemožná.

Za cieľ liečby PC sa považuje zlepšenie kvality života pacientov a zníženie rizika vzniku závažných kardiovaskulárnych komplikácií, ako sú infarkt myokardu a mozgová príhoda. Konzervatívna terapia zahŕňa nielen vymenovanie liekov, ale aj odstránenie rizikových faktorov ochorenia, predovšetkým fajčenia.

Chôdza pomáha rozvíjať svaly, zlepšuje krvný obeh a stav cievnych stien. Je menovaná najmenej trikrát týždenne s hodinami trvajúcimi 45 minút. Pacient kráča tak dlho, kým je bolesť tolerovaná, a len po dosiahnutí maximálnej bolesti sa zastaví.

Pri predpisovaní dávkovanej chôdze by mal mať pacient trpezlivosť a nádej na zlepšenie..

Minimálne trvanie takejto liečby je 12 týždňov, zlepšenie nastane do konca prvého mesiaca tréningu a maximálny pozitívny účinok trvá tri alebo viac mesiacov.

Je dôležité nielen pozornosť lekára, ale aj túžba pacienta bojovať s touto chorobou, dodržiavať všetky stretnutia a meniť svoj životný štýl..

Pokyny na liekovú terapiu:

  1. Prevencia komplikácií spojených s trombózou a tromboembóliou (srdcový infarkt, mozgová príhoda);
  2. Korekcia lipidového spektra a hladín glukózy v krvi;
  3. Normalizácia krvného tlaku;
  4. Zlepšenie trofizmu a metabolizmu v poškodených tkanivách.

Lipidové spektrum je možné normalizovať pomocou liekov zo skupiny statínov (simvastatín, lovastatín atď.). Sú zobrazené všetkým pacientom s PC, ale treba poznamenať, že stupeň arteriálnej lézie nie je vždy úmerný poruchám metabolizmu lipidov..

Glykovaný hemoglobín, ktorý sa tvorí pri ateroskleróze a iných metabolických poruchách, do značnej miery prispieva k poškodeniu vaskulárneho endotelu, preto je udržiavanie normálnej hladiny cukru v krvi mimoriadne dôležitou súčasťou liečby. V neprítomnosti diabetu stačí kontrolovať ukazovatele glukózy av prípade diabetes mellitus je potrebná terapia látkami znižujúcimi lipidy a inzulínom až do dosiahnutia normoglykémie..

Keďže pacienti s patológiou metabolizmu uhľohydrátov sú veľmi náchylní na poruchy mikrocirkulácie, mali by starostlivo monitorovať stav kože dolnej polovice nôh, pričom musia dodržiavať hygienické postupy a motorický režim..

Normalizácia krvného tlaku sa považuje za rovnako dôležitú súčasť liečby. Ak popri HR nie je sprievodná patológia, potom by tlak nemal prekročiť 140/90 mm Hg. Art. V prípade hypertenzie, srdcovej ischémie, cukrovky, chronického zlyhania srdca alebo obličiek sa odporúča maximálny tlak 130/80 mm Hg. st.

Diagnostický algoritmus

Patológia sa zisťuje pomocou rôznych testov zameraných na meranie vzdialenosti, ktorú je pacient schopný bezbolestne prekonať. Ak sa tento syndróm potvrdí, ďalším krokom je zistiť príčinu jeho výskytu. Hlavnou metódou na určenie šírky arteriálneho lúmenu je ultrazvuk ciev končatiny pomocou Dopplera. Umožňuje vám identifikovať rozsah aterosklerotických lézií alebo umiestnenie jednotlivých plakov.

Príznaky prerušovanej klaudikácie

Niekedy je ťažké rozpoznať prerušovanú klaudikáciu. V prítomnosti tohto syndrómu sa môže povaha nepohodlných pocitov líšiť. Niekedy osoba popisuje bolesť ako ťažkú ​​a páliacu, v iných prípadoch je tupá a bolestivá.

Jeho lokalizácia sa môže tiež líšiť. Bolesť sa najčastejšie prejavuje v oblasti nôh, stehien, teliat, prstov na nohách.

Má tiež nestály charakter. Obdobia remisie sú často nasledované exacerbáciami. V tomto prípade môže byť trvanie každej fázy odlišné. V prípade, že dôjde k úplnému zablokovaniu artérie, ktoré vedie k nedostatku kyslíka, je potrebný chirurgický zákrok na obnovenie krvného obehu..

Napriek tomu, že hlavným príznakom tohto patologického stavu je bolesť, sprevádzajú ho aj ďalšie nepríjemné javy:

  • prítomnosť pocitu neustálej únavy a slabosti v končatinách;
  • vzhľad „plazivej husiaky“;
  • znížená citlivosť kože na nohách;
  • lokálne zníženie telesnej teploty na povrchu končatiny;
  • koža na nohách je bledšia ako na celom tele;
  • cyanóza sa vyvíja;
  • objavujú sa trofické kožné zmeny, ktoré majú formu vredov;
  • v závažných prípadoch sa v tepnách chodidla nezistí žiadny pulz.

Hlavným príznakom patologickej osoby, občasného klaudikovania, je krivé chôdze.

Klinické príznakyCharakteristiky preukazovania
bolestivosťBolesť v počiatočnom štádiu vývoja patológie je pociťovaná pri zaťažení končatín a neskôr s progresiou choroby av pokoji;
Pri absencii nekrózy tkanivových buniek zmizne bolesť v počiatočnom štádiu po odpočinku a v procese vývoja choroby sa zmierňujú anestetikami..
Symptóm parestézieZnecitlivenie postihnutej časti nohy alebo obidvoch nôh;
Chladné končatiny.
Zmena stavu pokožky· Hyperhidróza kože s rozvojom tromboangiitídy;
Na pokožke sa objaví suchosť s odlupovaním epidermy, suchosť a krehkosť nechtovej platničky.
Osteoporóza kostíZvýšená krehkosť kostí v dôsledku zvýšeného vylučovania vápnika z tela.
Príznak alopéciePlešatosť plôch na pokožke končatín.
Atrofia tkanivových buniek· Zničenie buniek svalového tkaniva;
Deštrukcia tukových buniek dolných končatín.
Gangréna končatínZnak patológie, prerušovaná klaudikácia tretieho a štvrtého stupňa vývoja;
Nekróza svalového tkaniva, ktorá nie je vhodná na regeneráciu, ale iba sa musí odstrániť.

Syndróm dokáže identifikovať iba včasná diagnóza a lekár predpíše schému primeranej kvalifikovanej liečby.

  • v závislosti od miesta zúženia cievy sa objaví bolesť v dolnej časti nohy, pod kolenom alebo okolo zadku, čo spôsobuje, že sa pacient často pri chôdzi zastaví; ako choroba postupuje a zhoršuje sa prietok krvi, pacient môže chodiť kratšie a kratšie vzdialenosti,
  • zníženie svalovej hmoty v nohách, čo je spôsobené skutočnosťou, že prívod kyslíka a živín do svalov je znížený v dôsledku nedostatočného prietoku krvi; nastáva pomalá degenerácia svalov a atrofia, čo vedie k svalovej slabosti,
  • slabý pulz v končatinách spôsobený stuhnutosťou a kalcifikáciou stien ciev,
  • koža na nohách je tenšia, bledšia a vlasy začínajú vypadávať,
  • kožné vredy, ktoré sa objavujú v neskorších štádiách choroby,
  • nekróza, ktorá je výsledkom predĺženej ischémie; znížená pohyblivosť a bolestivosť sú tiež nepríjemné počas odpočinku; nekróza môže zahŕňať časť končatiny av extrémnych prípadoch dochádza k rozsiahlym nekrotickým zmenám, ktoré si niekedy vyžadujú chirurgické ošetrenie alebo amputáciu..

Prvými príznakmi PX sú bolesť pri šplhaní po schodoch alebo do kopca, ako aj pri chôdzi na veľkú vzdialenosť. V priebehu času ochorenie progreduje a osoba potrebuje časté zastavenie pri chôdzi.

Bolesť na nohách, ktoré sa objavujú pri chôdzi, sa okamžite zastaví, dokonca aj pri malej zastávke, ale znovu sa objaví hneď, ako sa začne pohyb, čím spôsobí ochabnutie pacienta. V závislosti od miesta zúženia alebo zablokovania dochádza k bolesti na nohách, stehnách alebo na nohách.

U niektorých pacientov zostáva intermitentná klaudikácia po mnoho rokov stabilná. Niekedy môže dôjsť k náhlemu zhoršeniu zdravia, ktoré je spojené napríklad so vznikom novej stenózy. V mnohých prípadoch dlhotrvajúca ischémia krvného obehu aktivuje adaptačné mechanizmy vo forme nových spojení medzi cievami - poskytuje to zlepšenie zásobovania krvi a môže sa prejaviť vo forme zmiernenia symptómov..

V priebehu času sa výživa nôh zhoršuje a vyskytujú sa trofické zmeny v pokožke - suchosť, peeling, zmena farby, bledosť. Vlasy vypadávajú, mení sa farba a kvalita nechtov. Ischemické zmeny sú tiež spojené so zhoršením prietoku krvi, výživy a toku kyslíka - tvorba vredov, nekróza až po gangrénu. Intermitentná klaudikácia s predĺženým priebehom zvyčajne tvorí kolaterály - obtokové cievy, ktoré úplne alebo čiastočne kompenzujú chorobu. Niekedy však dôjde k úplnému zablokovaniu plavidla. V takýchto prípadoch je potrebný urgentný chirurgický zákrok, inak sa môže vyskytnúť gangréna..

Závažnosť periférnych arteriálnych ochorení, umiestnenie blokády a svalová aktivita určujú závažnosť symptómov a lokalizáciu. Aterosklerotické plaky často začínajú v tepnách najvzdialenejšie od srdca. Ak zablokovanie zasahuje ďalej do nohy, môže byť v bokoch bolesť krívania.

Časté chyby pri samoliečbe!

Účinným liekom používaným v skorých štádiách choroby je chôdza na cvičenie. Lekári navyše odporúčajú zapojiť sa do tohto športu so špeciálnymi inštruktormi, pretože nezávislý výkon je často nesprávny a nemá pozitívny účinok..

V druhej etape patológie sú tiež účinné manipulácie na úpravu rizikových faktorov. Liečba teda spočíva v liečbe systémovej aterosklerózy. Hlavné skupiny drog:

  1. Dezagreganty a antikoagulanty na prevenciu trombózy.
  2. Lieky znižujúce hladinu tukov na zníženie celkového cholesterolu v krvi.
  3. Existujú štúdie, ktoré potvrdzujú, že použitie pentoxifylínu v maximálnej dávke (1200 mg) môže zmierniť príznaky, zlepšiť periférny obeh, čo prispieva k tvorbe kolaterálov..
  4. Silnú bolesť nôh možno občas zastaviť nesteroidnými protizápalovými liekmi. Po dlhej prechádzke je potrebný primeraný odpočinok..

V treťom štádiu je na liečenie tohto ochorenia najčastejšie potrebný chirurgický zásah, ktorého účelom je optimalizácia arteriálneho prietoku krvi v ischemickej zóne. Všetky druhy posunovania a stentovania zúžených oblastí sa vykonávajú v nádeji, že sa zachová končatina pacienta. Takéto opatrenia pomoci však môžu byť neúčinné.

Štvrtá etapa je smutný koniec. Zmeny nie sú reverzibilné a amputácia končatiny často spôsobuje veľkú stratu krvi a infekciu, pretože miesto amputácie v dôsledku rozšírenej systémovej aterosklerózy sa veľmi zle lieči..

Prevencia tohto ochorenia sú všetky opatrenia, ktoré sa používajú na prevenciu systémovej aterosklerózy. Víťazstvo v dôsledku zlých návykov, správnej výživy a aktívnej zábavy môže pomôcť nielen obnoviť telo, ale tiež zabrániť vzniku a vývoju chorôb. Preventívne opatrenia sú potrebné najmä pre rizikových pacientov.
Patria sem starší pacienti, pacienti s hypertenziou, diabetici, fajčiari, ľudia s nadváhou a ľudia s poruchami metabolizmu.

Intermitentné klaudikovanie, ktoré je náročné liečiť, môže viesť k zdravotnému postihnutiu mladých ľudí. Starostlivá pozornosť na seba, ako aj dodržiavanie pravidiel zdravého životného štýlu môžu zabrániť väčšine chorôb.

Laminess je patologická zmena chôdze spôsobená dysfunkciou jednej alebo oboch dolných končatín. Vyskytuje sa, keď sa mení dĺžka končatiny, motorická a senzorická funkcia je narušená. Pri kongenitálnom nedostatočnom vývoji končatiny, systémových léziách, zakrivení a kostných defektoch, pseudartróze rôzneho pôvodu po nesprávnom zatavení zlomenín v dôsledku zápalových ochorení (osteomyelitída) sa pozoruje lenivosť vo forme záchvatu na kratšej nohe..

Laminácia sa vyskytuje s rôznymi defektmi v kĺboch ​​(„kačacia“ chôdza s bilaterálnou dislokáciou bedra), pri krivkách alebo posttraumatických deformitách krčka stehna sa pozoruje krívanie. Niekedy sa krívanie vyskytuje v dôsledku bolesti spôsobenej rôznymi patologickými procesmi v mäkkých tkanivách, kostiach, kĺboch ​​a nervoch. Chôdza týchto pacientov sa vyznačuje túžbou rýchlo preniesť podporu zdravej nohe..

Intermitentná klaudikácia je spôsobená akútnym nedostatkom kyslíka v tkanivách v dôsledku nedostatočného prísunu krvi (pozri vyhladzovanie). Lamina môže byť prvým príznakom veľmi závažného ochorenia (tuberkulózna artritída, kostný nádor atď.).

Liečba krívania
. Odstránenie príčin, ktoré ich spôsobujú, si vyžaduje klinické, rádiologické a iné štúdie. Častejšie sa používajú zložité chirurgické metódy liečby, ortopedická obuv (pozri obuv, ortopedická) a funkčné ortopedické pomôcky..

Laminess (claudicatio) je patologická zmena chôdze spôsobená dysfunkciou jednej alebo obidvoch dolných končatín so zmenou dĺžky končatiny, jej zakrivením, zníženou motorickou a zmyslovou funkciou.

Zmena dĺžky končatiny, absolútna alebo relatívna, sa pozoruje pri mikromélii, chondrodystrofii, vrodenej dislokácii bedrového kĺbu a iných vrodených chorobách, ako aj s mnohými získanými kostnými léziami: v dôsledku nesprávne fúzovaných zlomenín alebo po rôznych zápalových procesoch, ktoré viedli k zničeniu časti kostry končatiny alebo k jej narušeniu. jeho enchondrálne zóny počas obdobia neúplného rastu kostí, napríklad s epifýzovou osteomyelitídou v detskom veku, osteoartikulárnou tuberkulózou.

Keď sa jeden z dolných končatín skráti, krívanie sa prejaví zvýraznením kroku, „padaním“ na kratšiu nohu. Napríklad pri obojstrannom zhoršení opory nôh, napríklad pri obojstrannej (zvyčajne vrodenej) dislokácii bedra, chôdza nadobúda charakter výkyvu zo strany na stranu, „kačice“, ktorý je spôsobený striedavým kĺzaním dislokovaných hláv pozdĺž panvového krídla v čase šliapnutia na nohu, pričom sa oslabuje tón svalov svalu..

Podobné krívanie sa pozoruje pri bilaterálnom varusovom zakrivení femorálno-krčného uhla (krivica alebo traumatický pôvod). K prehĺbeniu dochádza tiež pri kontrakciách, dislokáciách, pseudoartróze, varuse, zakrivení stehien a dolných končatín, a to aj v dôsledku skrátenia deformovaných končatín. Laminácia spôsobená motorickými poruchami sa vyskytuje s parézou a ochrnutím dolných končatín.

myozitída, neuritída, osteomyelitída, artritída, krehký kalus po zlomenine, podvrtnutie väziva, ploché nohy atď. Chôdza týchto pacientov sa vyznačuje opatrným šliapnutím na postihnutú nohu a túžbou prenášať podporu zdravej nohe čo najskôr, čo je dôvod, prečo, na rozdiel od krívania, s jednoduchým skrátením nohy. pacient začne krívať, keď nekročí na postihnutú, ale na zdravú nohu.

Osobitný typ krívania sa vyvíja s bolesťou spôsobenou kyslíkovým hladovaním tkanív končatiny v dôsledku počiatočnej obliterujúcej endarteritídy; bolesť sa vyskytuje akútne pri chôdzi, často so spazmom gastrocnemius; po krátkej zastávke sa upokojia, ale s obnovením pohybu sa opakujú. Toto je takzvané prerušované klaudikovanie (pozri).

Malo by sa pamätať na to, že krívanie je často prvým príznakom veľmi závažného ochorenia, napríklad tuberkulóznej artritídy, kostného sarkómu atď..

Radikálna liečba krívania znamená odstránenie príčiny, ktorá ju spôsobuje, čo si vyžaduje starostlivé klinické, rádiologické a iné štúdie. Pri malých stupňoch anatomického skrátenia stačí vložiť do topánky vložku (korok, lipu, plsť, plast)..

Pri výraznejšom skrátení sú potrebné špeciálne ortopedické topánky (pozri) alebo operácia predlžovania skrátenej nohy, niekedy v kombinácii so skrátením zdravej nohy. Pri krivosti spôsobenej paralýzou sú indikované rôzne plastické operácie (transplantácia svalov, tenodéza, artrodéza, artrodéza), a ak je ich účinnosť nedostatočná, funkčné ortopedické pomôcky.

S krivosťou v dôsledku kontraktúr, zakrivenia kostí, falošných kĺbov - chirurgická liečba (odškodnenie, myotómia, osteotómia atď.). S krivosťou pôvodu bolesti - imobilizácia končatiny, blokáda bolestivého zamerania (s artrózou, niektorými formami chronickej artritídy) a hlavná liečba základného ochorenia sprevádzaná krívaním..

Intermitentná klaudikácia (IC) je pomerne nebezpečná patológia, ktorá sa často vyskytuje u ľudí, ale zdravotnícki pracovníci ju vždy nevenujú náležitú pozornosť..

Vývoj patológie sa rýchlo zvyšuje a mnohým pacientom s predčasnou liečbou PX sa diagnostikuje kritický stav ischémie dolných končatín..

Intermitentná klaudikácia je patológia, ktorá sa musí liečiť počas celého života. Ochorenie sa nedá úplne vyliečiť, ale podporná terapia môže zmierniť stav pacienta a predĺžiť jeho život.

Fázy chorobyFunkcia a typ terapie
1. etapaKonzervatívna lieková terapia.
Etapa 2 - typ A· Drogová terapia;
Chirurgické ošetrenie.
Etapa 3 - a druhý typ BRestoratívna chirurgická liečba.
Fáza 4· Rekonštruktívna chirurgia;
· Odstránenie nekrotických tkanivových buniek;
Amputácia končatín.

Liečivá konzervatívna liečba je predpísaná na celý život vo všetkých štádiách patologickej intermitentnej klaudikácie.

Princíp liečbyKlinické pokyny a názvy liekov
eliminovať provokátora patológie· Vzdať sa alkoholu;
· Vzdať sa závislosti na nikotíne;
· Neustále monitorujte index glukózy a zapojte sa do jej znižovania;
Znížte hladinu cholesterolu v krvi.
užívať lieky antiagregačnej skupiny - aby sa zloženie krvnej plazmy stalo tekutejším, aby sa zabránilo vaskulárnej trombóze· Drogový aspirín;
· Prostriedky Plavix;
Disaggregant Tiklid.
na reguláciu metabolizmu lipidov v tele a na zníženie hladiny cholesterolu - užívajte lieky zo skupiny statínov· Liek Lovastatín;
· Lieky Lipobolit;
Lipostabilné liečivo.
obnoviť metabolické procesy v tele· Vezmite vitamínové komplexy;
· Droga Trental;
Actovegin liek.
zvýšiť koncentráciu kyslíka v krvi na 95%Tokoferolový liek
skupina liekov prostaglandíny - zmierňujú zápalové procesy v cievnatke· Drug Alprostan;
Drug Vasoprostan.
brať lieky na aktiváciu funkcií imunitného systému a zlepšenie jeho výkonnosti· T-aktivín;
· Drug Polyoxidonium;
Viferon liek.
Liečba bez použitia liekov· Masoterapia;
· Fyzioterapeutická liečba;
· Kúpeľná a sanatórna liečba;
· Cvičebná terapia;
Vody s obsahom sírovodíka, zložené z vody.

Príčiny syndrómu PX

Dôvody vzniku takého nebezpečného stavu, ako je prerušovaná klaudikácia, sú:

  • ateroskleróza. Toto ochorenie je charakterizované tvorbou cholesterolových plakov, ktoré zužujú lúmen krvných ciev. Vo zvlášť závažných prípadoch môže dôjsť k úplnému upchatiu tepny, čo vedie k hrozným následkom. Ateroskleróza najčastejšie postihuje srdcové cievy, obličky a mozog, ale niekedy sa prejavuje aj na dolných končatinách;
  • diabetická angiopatia. Tento stav je príčinou prerušovanej klaudikácie, ak nie je vyvolaná aterosklerotickými zmenami. Diabetes mellitus tiež veľmi často vedie k narušeniu metabolizmu lipidov v tele. To vyvoláva zhoršenie aterosklerózy;
  • poškodenie ciev spôsobené prítomnosťou autoimunitných ochorení;
  • iné dôvody - podchladenie, dna, rôzne zranenia, predchádzajúce infekcie alebo intoxikácia tela.

Syndróm zmiešanej klaudikácie sa vyvíja na základe chronickej arteriálnej nedostatočnosti. Patológia je vyvolaná cievnymi chorobami.

Názov chorobyPercentuálne množstvo
Ukladanie cholesterolových plakov na stenách tepien - ochorenie aterosklerózy81.6
Aortoarteritída nešpecifickej povahy - autoimunitná patológia spôsobená zápalovým procesom v membránach cievnych kmeňovdeväť
Diabetická angiopatia je sekundárna patológia diabetes mellitus, pri ktorej dochádza k zmenám cievnych membrán v dôsledku vysokého indexu glukózy v krvi.6
Tromboangiitída obliterans je zápalový proces vo všetkých vrstvách arteriálnych membrán, keď sa v lúmene stien objavia krvné zrazeniny (Buergerova choroba).1.4
Raynaudov syndróm - chronický priebeh patológie zúženia kapilár a ich spazmov v mikrocirkulačnom kanáli, ktorý zásobuje tepny veľkého priemeru, ako aj žilové kmene..1.4

Dôvody rozvoja prerušovanej klaudikácie môžu byť tiež:

  • Dna choroba;
  • Poruchy miechy, ktoré ovplyvňujú fungovanie nervových zakončení v dolných končatinách (neurogénna intermitentná klaudikácia);
  • Trauma dolnej končatiny;
  • Intoxikácia tela;
  • Infekčné patológie, ktoré sa v tele vyvíjajú v akútnom období, ako aj infekcie s chronickým vývojom;
  • Podchladenie tela a dolných končatín.

Rizikové faktory pre prerušovanú klaudikáciu sú:

  • Sedavý spôsob života;
  • Arteriálna hypertenzia;
  • Patológia obezity;
  • Choroby chrbtice.

Intermitentná klaudikácia signalizuje vážne ochorenie všetkých tepien tela, ale toto ochorenie sa prejavuje (zahladzovanie endarteritídy), zvyčajne na dolných končatinách. Tepny sa zužujú, niekedy takmer až do úplného uzavretia v dôsledku patologického procesu, ktorý sa vyskytuje v stenách krvných ciev. Základom takýchto zmien je ateroskleróza. Ochorenie môže pokračovať bez príznakov po dlhú dobu a postupne postupovať. Existujú však prípady, keď sa začína akútnym útokom..

Intermitentná klaudikácia je dôsledkom nielen vaskulárnych chorôb (endarteritída), ale aj infekcií, traumy, intoxikácie, diabetes mellitus atď..

Klasifikácia patológie

Tento patologický stav môže mať nasledujúce formy:

  • Kaudogénna intermitentná klaudikácia, tiež nazývaná neurogénna. Tento stav nastáva v dôsledku zúženia miechy v bedrovej oblasti. Neurogénna intermitentná klaudikácia môže byť vrodená alebo získaná. V druhom prípade sa tento patologický stav vyskytuje na pozadí osteochondrózy alebo spondylopatie. V prítomnosti týchto patológií je nemožný normálny prenos nervových impulzov, čo vedie k rozvoju prerušovaného klaudikovania;
  • cievna pch. Tento patologický stav sa považuje za pravdivý. Vyplýva to z aterosklerózy, ktorá je sprevádzaná znížením lúmenu krvných ciev v dôsledku hromadenia cholesterolu na ich stenách. V dôsledku toho tkanivá nedostávajú dostatok kyslíka, čo vyvoláva všetky negatívne zmeny. Myeloidná intermitentná klaudikácia sa vyvíja na pozadí narušenej cirkulácie miechy. Tento stav sa vyskytuje po intenzívnej fyzickej aktivite, dlhej chôdzi.
Etapy vývoja patológieCharakteristiky každej etapy
Fáza č. 1 - neobmedzujúca etapa prerušovaného klaudikovania· Na nohách zvýšená citlivosť na zníženie teploty;
· Husi;
Brnenie v končatinách;
Kŕče v dolnej časti nohy;
Spomaľuje rast vlasov na nohách a nechtoch.
2. etapa - obmedzujúce štádium s poruchou chôdze· Štádium typu A - syndróm bolesti sa začína objavovať po 200,0 metroch;
Štádium typu B - bolesť sa začína objavovať až do 200,0 metrov zakrytej cesty.
Etapa 3 - bolesť končatín v pokoji a bez zaťaženia nôhV počiatočnej fáze tretieho stupňa nastane stav bolesti po tom, ako sa nohy po odpočinku znížia z postele;
S ďalším vývojom je bolesť v nohách trvalá, opuchy a pokožka bledého tieňa s cyanózou.
4. etapa - na nohách sa objavia vredy a nekróza svalového tkaniva končatín· V počiatočnej fáze štvrtej fázy sa na nohách objavia jednotlivé vredy;
Počas obdobia progresie pokrýva mnoho vredov veľkú plochu nohy a rozvíja sa nekróza svalového tkaniva.

Stanovená lekárska diagnóza kritickej ischémie končatín je fixovaná v treťom a niekedy štvrtom štádiu s krívaním. S takým stupňom patológie má človek také bolesti, ktoré sa dajú krátkodobo zastaviť anestetikami.

Intermitentná klaudikácia je rozdelená do dvoch typov podľa etiológie nástupu choroby:

  • Kaudogénne alebo spinálne krívanie;
  • Myeloidná alebo periférna etiológia krívania.

Lekári spájajú myeloidnú krivosť s rozvojom diabetes mellitus a endarteritídy, ako aj s cholesterolovými (aterosklerotickými) léziami cievnych stien krvného riečišťa..

Miechový (kaudogénny) typ variabilnej klaudikácie je dôsledkom poškodenia kapilár, ktoré zásobujú sivú hmotu miechy biologickou tekutinou..

Závažnosť prerušovaného klaudikovania

Intermitentná klaudikácia sa môže prejavovať mnohými rôznymi spôsobmi. V závislosti od závažnosti stavu osoby sa rozlišujú tieto štádiá tejto patológie:

  • 1 stupeň. Vyznačuje sa neprítomnosťou vonkajších prejavov, ale súčasne je už narušený krvný obeh v dolných končatinách. V takom prípade je možné podozrenie na PX, ak po dlhej prechádzke (viac ako 1 km) alebo po výstupe po rebríku pociťuje osoba nepohodlie v nohách. V tejto fáze je zriedkavo diagnostikovaná intermitentná klaudikácia, pretože pacient nevenuje pozornosť výstražným signálom tela a nechodí k lekárovi;
  • 2A stupeň. V takom prípade môže chorá osoba prekonať vzdialenosť od 0,2 do 1 km bez bolesti;
  • 2B stupňa. Označuje, že choroba začala postupovať a je možné ju zastaviť iba správnym prístupom k liečbe. V tomto prípade môže pacient prekonať nie viac ako 0,2 km, pretože ho silnou bolesťou končatín začína rušiť;
  • Stupeň 3 (kritická ischémia). Vyznačuje sa silnou bolesťou, ktorá nezmizne ani po dlhom odpočinku. Pri 3 stupňoch HRP koža pacienta mení farbu, dochádza k stagnácii krvi. V takom prípade môže amputácia končatín zabrániť iba chirurgickému zákroku;
  • 4 stupne. Jeho zvláštnosťou je vývoj nezvratných následkov v tkanivách a krvných cievach na pozadí hladovania kyslíkom. V tomto prípade je pozorovaný výskyt trofických vredov, gangréna. Život človeka možno zachrániť iba amputáciou problémovej končatiny. Inak môže pacient zomrieť na sepsu..

Na určenie indikácie pre chirurgický zákrok a prognózu sa hodnotí stupeň ischémie, zvyčajne v súlade so štyrmi stupňami klasifikácie:

  • Stupeň I - žiadne príznaky;
  • II. Stupeň - prerušovaná klaudikácia;
  • III. Stupeň - nástup bolesti aj v pokoji;
  • IV stupeň - nekróza, gangréna.

U niektorých ľudí je jediným príznakom tohto vývojového stavu to, že chodidlo je natoľko necitlivé, aby nestál bezpečne. Keď sa pacient zastaví a odpočíva, znížená citlivosť a nepohodlie zmiznú, ale vracajú sa po prejdení vzdialenosti blízko predchádzajúcej..

Aké sú riziká prerušovaného klaudikovania?

K patogenéze tohto patologického procesu v krvnom riečišti dochádza k zúženiu tepien a bráni toku biologickej tekutiny v postihnutej oblasti. Svalové tkanivá nedostávajú dostatok kyslíkových molekúl, ako aj živín, aby mohli plniť svoje funkcie - vyvinula sa hypoxia systému prietoku krvi a vznik ischémie svalových tkanív..

Ischémia sa prejavuje ako bolestivý príznak.

Po diagnóze krivosti v priebehu nasledujúcich 5 kalendárnych rokov je štatistika syndrómu intermitentného klaudikácie sklamaním:

  • 20,0% pacientov je smrteľných kvôli akútnemu koronárnemu syndrómu a tiež kvôli zhoršenému prísunu krvi do mozgových buniek mozgu;
  • 10,0% pacientov sa podrobuje operácii na amputáciu nôh - výsledkom je zdravotné postihnutie.

Intermitentná klaudikácia sa vzťahuje na choroby, ktoré nie sú úplne vyliečené, a včasná terapia a preventívne opatrenia môžu predĺžiť život pacienta a zachrániť končatiny pred amputáciou..

diagnostika

Intermitentná klaudikácia je symptóm, ktorý sprevádza choroby periférnych tepien dolných končatín (ateroskleróza obliterans, endarteritis obliterans, Lericheho syndróm, ako aj vrodené dysplázie, postembolické a posttrombotické oklúzie (blokády), nešpecifická aortoarteritída)..

Už skôr bolo uvedené, že prerušovaná klaudikácia je symptómom ochorení periférnych tepien, najmä dolných končatín, častejšie napríklad obliterujúca endarteritída, obliterujúca ateroskleróza a Lericheho syndróm. Hlavným mechanizmom nástupu bolesti pri tomto stave je hromadenie kyseliny mliečnej v tkanivách tela..

  • fajčenie
  • Zneužívanie alkoholu
  • Obezita
  • Vysoký cholesterol v krvi
  • Fyzická nečinnosť (znížená fyzická aktivita)
  • Vysoký krvný tlak
  • Dedičná predispozícia

Krv nasýtená kyslíkom a živinami prechádza tepnami zo srdca do tkanív, ktoré sú potrebné pre ich životne dôležitú činnosť, a vracia metabolické produkty - „trosky“..

Keď sa lúmen tepny zužuje, prietok krvi v tkanivách je narušený, v dôsledku čoho tkanivá a bunky prijímajú menej potrebných látok a kyslíka. Tento stav sa nazýva ischémia..

Počas fyzickej aktivity (chôdza, beh) sa v tkanivách hromadia „trosky“, najmä vo veľkých množstvách kyseliny mliečnej, ktorá skutočne spôsobuje bolesť. Tento mechanizmus je typický pre ischemickú chorobu srdca (ischemická choroba srdca)..

„Intermitentná klaudikácia“ je charakterizovaná bolesťou, pocitom únavy, nepohodlia a slabosti pri chôdzi po nohách. Niekedy nemusí byť žiadna bolesť, ale v lýtkových svaloch sú kŕče.

Parestézia (pocit „plazivosti“ na pokožke), pocit chladu v nohách, bledosť, šúpanie a suchá koža, krehké nechty, ako prejavy chorôb, ktoré spôsobujú prerušovanú klaudikáciu.

Stupeň prejavu intermitentnej klaudikácie závisí od stupňa porúch obehového systému na dolných končatinách..

V počiatočných fázach sa môže objaviť pri chôdzi na veľké vzdialenosti (viac ako 1 kilometer). Čím viac je narušený prietok krvi v končatinách, čo závisí od dĺžky a počtu zúžení tepien, tým výraznejšia je ischémia dolných končatín..

V neskorších fázach sa objavuje prerušovaná klaudikácia aj pri chôdzi do 100 metrov. Môže to byť unilaterálna (ktorá je typická pre aterosklerózu, Lericheho syndróm) a bilaterálna (ktorá je typická pre endarteritídu)..

  • Pohovor s pacientom: zhromažďovanie a hodnotenie jeho sťažností, objasnenie začiatku a priebehu ochorenia (história).
  • Vykoná sa vyšetrenie, najmä dolných končatín: stanovenie pulzu a auskultácia tepien na typických miestach.
  • Vykonávajú sa funkčné testy (Colleys-Vilensky, Oppel, Goldflam, kapilárny pulz, Samuels)..
  • Kontrola indexu pleca - členku (stanovenie krvného tlaku na ramene, potom v oblasti členka, ktorá je normálne rovnaká, ale pri periférnych arteriálnych chorobách je nižšia v oblasti členku ako na ramene).
  • Biochemický krvný test (stanovenie cholesterolu a iných lipidov).
  • Duplexné skenovanie (metóda ultrazvukového vyšetrenia, ktorá kombinuje konvenčné ultrazvukové a Dopplerovské vyšetrenie).
  • Magnetická rezonančná angiografia (metóda, ktorá umožňuje vidieť štruktúru tkanív a krvných ciev pomocou energie elektromagnetických vĺn).
  • Počítačová špirálová tomografia (metóda získavania snímok tkanív po vrstvách pomocou röntgenového žiarenia s jeho spracovaním v počítači).
  • Angiografia (metóda vám umožňuje vyhodnotiť štruktúru krvných ciev, ich zúženie, pre ktoré je zavedený katéter femorálnou artériou, privádzaný do brušnej aorty, po ktorej sa cez ňu vstrekuje kontrast a röntgenové lúče) - „zlatý štandard“.

Intermitentná klaudikačná liečba lieči základnú príčinu periférneho arteriálneho ochorenia.

Strava s obmedzeným obsahom cholesterolu v potrave, nasýtených mastných kyselín. Odporúča sa jesť rastlinné tuky - oleje, ktoré obsahujú veľa polynenasýtených kyselín; ryby: losos, makrela, losos, sardinky, ktorých mäso obsahuje veľké množstvo omega-3 mastných kyselín, ktoré pomáhajú znižovať hladinu triglyceridov v krvi.

Cvičenie je prvým krokom v liečbe prerušovanej klaudikácie. Lekár vypracuje plán hodiny individuálne: vyberie sa druh cvičení, ich intenzita, trvanie a tiež frekvencia týždenného výkonu. Príkladom cvičenia je jednoduchá chôdza..

  • Statíny - lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu v krvi.
  • Vasaprostan, kyselina nikotínová, No-shpa sú vazodilatačné lieky.
  • Antikoagulanciá a protidoštičkové lieky - lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi, jej viskozitu, znižujú riziko trombózy a zvyšujú „tekutosť“ krvi v kapilároch. Tieto lieky zahŕňajú aspirín, warfarín, fraxiparín, klopidrogel, clexán, heparín.
  • Operácie nervového systému: bedrová a periarterická sympatektómia.
  • Rekonštrukčné operácie: rôzne typy endarterektómie, t. odstránenie vnútornej steny nádoby.
  • Rekonštrukčná chirurgia: protetika (aorto-ilio-femorálna); bypass chirurgia pomocou explantátov a autoveins, endovaskulárna chirurgia stenting.
  • Operácie, ktoré zlepšujú kolaterálny prietok krvi: osteotrepanácia a kompaktotómia (pitva) holennej kosti; použitie autológnej krvi; transplantácia omentum; autotransplantácia chlopní z mäkkých tkanív; transplantácia buniek (kmeňových buniek).
  • Angioplastika (technika, ktorej účelom je rozšíriť lúmen tepien pomocou balónika špeciálneho katétra vloženého do femorálnej artérie).
  • Stenting (je to dôležitý doplnok k angioplastike, ktorý spočíva v zavedení tepny rozšíriteľnej balónom, stentu - špeciálny drôtený rám) do lúmenu..
  • Obtoková chirurgia (technika, ktorá vytvára skrat na obídenie oblasti zúženej tepny, zvyčajne umelej trubice alebo pacientovej žily).

Ak chcete zistiť diagnózu intermitentného klaudikovania, musíte sa obrátiť na kliniku s praktickým lekárom. Terapeut vyšetrí pacienta a tiež zistí povahu bolesti a príznaky patológie. Potom sa odoberie anamnéza.

Potom terapeut rozhodne, či je potrebná konzultácia so špecializovanými odborníkmi:

  • Kardiológ;
  • Phlebologist;
  • Cievny chirurg;
  • Konzultácia neurológov.
Metóda diagnostického výskumuCharakteristika štúdie
Vyšetrenie lekárom· Meria sa index krvného tlaku;
· Meria sa pulz;
· Meria sa hladina glukózy v krvi;
· Vyšetrenie kože;
· Vyšetrenie nechtovej doštičky na delamináciu nechtov;
Skontroluje sa stupeň opuchu končatín.
Funkčné skúškyOpel test - tento test sa vykonáva v polohe na bruchu. Nohy sa zdvihnú na výšku 40,0 centimetrov a v tejto polohe musíte ležať 120 sekúnd. Skontroluje sa koža na nohách, ich bledosť a cyanóza;
· Test podľa Burdenka - nohu pri kolennom kĺbe je potrebné 10 krát ohýbať rýchlym tempom. Koža sa kontroluje na mramorovanie;
· Test podľa Palchenkova - musíte jednu nohu hodiť nad druhú a 10 minút sedieť v tejto polohe. Pri zhoršenom prietoku krvi je pociťovaná bolesť v postihnutej končatine a zmena odtieňa pokožky.
Dopplerov ultrazvuk (ultrasonografia)· Stanoví sa rýchlosť biologickej tekutiny v krvnom riečisku.
· Lokalizácia zamerania patológie pozdĺž arteriálneho lôžka;
· Zistenie príčiny poruchy systému prietoku krvi;
· Kontrola prísunu krvi do postihnutej oblasti;
Stanovenie časti artérie, ktorú nemožno odstrániť počas chirurgického zákroku.
Bežecké pásy· Vyhodnocuje sa rýchlosť regenerácie krvi po chôdzi 200 metrov.
· Rezerva prietoku krvi v nohe je obmedzená - prísun krvi sa obnovil za menej ako 15 minút;
Kritická situácia - obnova trvala dlhšie ako 15 minút;
Pacienti podstúpia testovanie v predvečer chirurgického zákroku.
Oximetria kože· Stanoví sa koncentrácia kyslíka v krvi tepien a kapilár;
Schopnosť samostatne udržiavať rovnováhu kyslíka v krvi;
· Normatívny ukazovateľ kyslíka v krvi končatín - 60,0 - 50,0 mm. rt. Čl.
· Hraničný index - 40,0 - 30,0 mm. rt. st.
Flowmetria je Dopplerov laserový typHodnotí sa prietok krvi v kapilároch končatín.
Metóda angiografie· Štúdium stavu tepien pomocou kontrastnej kvapaliny;
· Presnosť určenia zóny poškodenia tepien;
Hodnotenie cievnych membrán v mieste lokalizácie lézie.

Lekár tiež predpisuje laboratórne klinické testy:

  • Všeobecná analýza zloženia krvi;
  • Biochemická štúdia s použitím analýzy lipidov;
  • Analýza na identifikáciu glukózového indexu v krvi.

Aj keď sú príznaky prerušovanej klaudikácie veľmi časté, niekedy je potrebné rozlišovať od iných stavov, pri ktorých je bolesť končatín spojená aj s napätím. Preto je veľmi dôležité zhromaždiť podrobnú históriu, v ktorej musíte objasniť:

  • - miesto výskytu bolesti,
  • - vzdialenosť, v ktorej sa objaví bolesť alebo spôsobí zastavenie pacienta,
  • - nástup bolesti neustále po prejdení danej vzdialenosti,
  • - čas potrebný na to, aby bolesť ustúpila po ukončení zaťaženia,
  • - konkrétna poloha alebo typ odpočinku, ktorý prináša najrýchlejšiu úľavu.

Takýto prieskum vo väčšine prípadov umožňuje diagnózu. Pozornosť by sa však mala venovať chorobám s podobným klinickým obrazom..

Napríklad prerušovaná klaudikácia dolnej končatiny sa najčastejšie zamieňa s venóznou klaudikáciou, pri ktorej sa bolesť vyskytuje v dôsledku chronickej venóznej nedostatočnosti, ktorá je zvyčajne dôsledkom venóznej trombózy a nedostatočnej vaskulárnej rekanalizácie. V tomto prípade chôdza spôsobuje zvýšený prietok krvi do tepien a potom do zúžených žíl, v ktorých tlak stúpa a spôsobuje silnú bolesť. Rýchla úľava po zdvihnutí končatiny smerom nahor je charakteristická pre žilnú krivosť. Po ukončení úsilia zmizne pomalšie.

Up