logo

Neuroblastóm je smrteľné ochorenie najčastejšie diagnostikované v detstve. Rakovina je u dospelých veľmi zriedkavá..

obsah

Dôvody

Príčiny neuroblastómu u dospelých nie sú úplne objasnené. V 80% prípadov sa choroba môže prejaviť bez zjavného dôvodu..

Zvyšných 20% výskytu ochorenia je spojené s genetickou dedičnosťou. Ak je choroba spojená s dedičnou predispozíciou, v detstve sa pozorujú zhubné formácie.

Vedci naznačujú, že neuroblastóm v dospelosti je spojený s genetickými zmenami v tele, predĺženou expozíciou rôznym karcinogénnym faktorom, rádioaktívnym žiarením alebo chemickou otravou..

V tele sa vyskytujú mutácie, ktoré vyvolávajú výskyt rakovinových buniek. S touto chorobou sa aktívne delia, čoho výsledkom je výskyt rakoviny v mnohých tkanivách orgánov..

Neuroblastóm sa môže vyskytovať v nadobličkách, v panve, v retroperitoneálnom priestore, v krku a v mediastíne. Postihnuté sú aj kosti, lymfatické uzliny, mozog, pečeň a koža..

príznaky

Rakovinové bunky vstupujú do krvného obehu a spôsobujú, že pacient:

  • zvýšené potenie;
  • bolesť kostí a kĺbov;
  • anémia;
  • znížená chuť do jedla;
  • strata váhy;
  • opuch;
  • horúčka;
  • zvýšená teplota;
  • zväčšená pečeň;
  • kašeľ;
  • sčervenanie kože;
  • vysoký krvný tlak.

Neuroblastóm môže byť tiež asymptomatický bez toho, aby spôsobil sťažnosti pacienta. Je často diagnostikovaná náhodne röntgenovým, ultrazvukovým alebo lekárskym vyšetrením..

Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje u dospelých v posledných štádiách choroby, keď existujú veľké metastázy, ktoré narúšajú prácu orgánov v okolí..

Ďalším hlavným príznakom choroby je Hornerov syndróm. Pacient má potápajúce sa očné bulvy, podliatiny okolo očí, visiace očné viečka, v tme nedochádza k dilatácii žiakov.

diagnostika

Účelom tejto diagnózy je študovať histológiu a metastázy pacienta. Počas choroby sa v moči a krvi zistí zvýšená hladina katecholamínov a ich derivátov, ako aj vysoká hladina dopamínu. Štúdium týchto látok určí stupeň rozvoja choroby..

Základným výskumom, ktorý sa v prvom rade vykonáva, je ultrazvuk. To vám umožní určiť prítomnosť nádoru v bruchu alebo panve. Na určenie lokalizácie formácií sa vykonáva ich štruktúra, prítomnosť kalcifikácií, počítačová tomografia alebo echografia. Ak je formácia lokalizovaná v oblasti hrudníka, pacientovi je predpísaný röntgen.

Aspiračná biopsia je dôležitou diagnostickou metódou. Toto je záverečné štádium diagnostických štúdií, ktoré vám umožňujú presne určiť prítomnosť primárneho nádoru, prítomnosť metastáz, štádium rozvoja vzdelávania..

Kostná dreň sa odoberie na 4-8 miestach. Vzorky materiálu sa odosielajú do laboratória na histologické a cytologické vyšetrenie. Môže tiež prepichnúť kostnú dreň.

liečba

Po vyšetrení pacienta určuje taktiku liečby chirurg, chemoterapeut a rádiológ. Vývoj neuroblastómu je ťažké predvídať, pretože môže nielen aktívne rásť, ale aj sa môže samovybiť. Preto je v závislosti od diagnostických údajov predpísaných niekoľko metód liečby..

Ak sa nádor nájde v ranom štádiu vývoja, vykoná sa chirurgické odstránenie nádoru. Ak sú po operácii pozorované relapsy ochorenia alebo ak zo zvyšných buniek dochádza k tvorbe metastáz, pacient je indikovaný na chemoterapiu.

Účinné lieky pri použití chemoterapie sú: vinkristín, cyklofosfamid, melfalan, teniposid atď..

Radiačná terapia sa predpisuje na základe individuálnych charakteristík priebehu choroby. Zohľadňuje toleranciu miechy a vek pacienta.

V pokročilom štádiu ochorenia je transplantácia možná.

predpoveď

Prognóza neuroblastómu závisí od morfológie rakoviny, štádia choroby a prítomnosti feritínu v krvnom sére. Výsledok ochorenia je ovplyvnený prítomnosťou metastáz v susedných orgánoch a okolitých tkanivách..

Ak sa priebeh ochorenia nezačne a vo vzorkách tkanív sa nachádzajú diferencované bunky, existuje pomerne vysoká pravdepodobnosť zotavenia.

Pravdepodobnosť prežitia sa zvyšuje, ak sa v mediastíne nájde neuroblastóm. Zlá prognóza prežitia u pacientov, ak je nádor lokalizovaný v retroperitoneálnom priestore.

Tento patologický vývoj nádoru postupuje pomaly a nie je prakticky liečiteľný. V štádiu 4 neuroblastómu, ak sa zistia kostné metastázy, existuje vysoké riziko úmrtia.

Podľa štatistík je miera prežitia až 90% u pacientov, u ktorých je diagnostikovaná fáza 1 ochorenia a ktorí sú okamžite liečení. V štádiu 2 choroby je miera prežitia až 80%. V etape 3 - 40 - 70%, v etape 4 - 20%.

Nebezpečenstvo

Neuroblastóm je malígny nádor, ktorý ovplyvňuje sympatický nervový systém. Môže metastázovať do rôznych častí tela a ovplyvňovať tkanivá ľudských orgánov..

Neuroblastóm u detí

Onkológia v detstve je omnoho menej obvyklá ako u dospelých. Musíme však uznať, že existuje. Niektoré choroby sa vyvíjajú v ranom detstve, veľmi často to môže byť neuroblastóm. Najčastejšie je táto patológia spojená s vrodenými vývojovými defektami. Niekedy sa ochorenie vyvíja na genetickej úrovni. Pre detské telo sú to najbežnejšie nádory. Sú spôsobené malígnym procesom, ktorý často nedáva šancu na život.

Čo je neuroblastóm u detí??

Neuroblastóm označuje malígne nádory, ktoré sa väčšinou vyvíjajú u detí mladších ako 6 rokov. Dospelí netrpia touto patológiou, pretože ich nervový systém je úplne formovaný.

Onkológia sa vyvíja v nadobličkách alebo v retroperitoneálnej oblasti, menej často je to oblasť hrudníka, krku a panvy..

Iba v 17% prípadov je možné zistiť primárne zameranie nádoru. V 70% prípadov je ochorenie diagnostikované už pri metastázach neuroblastómu. Metastáza sa zvyčajne pozoruje v kostnej dreni, lymfatických uzlinách, lymfatických uzlinách, po ktorých môže byť ovplyvnená koža a vnútorné orgány dieťaťa..

Ale sú tu dobré správy, v niektorých prípadoch sa nádor môže zvrhnúť do benígnej formácie, potom dostane názov ganglioneuróm. Niekedy neuroblastóm začína ustupovať, rozpúšťa sa a nezanecháva žiadne stopy. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje u dojčiat mladších ako 1 rok..

Vo väčšine prípadov je tento nádor náchylný k rýchlemu rastu a metastázovaniu..

U niektorých detí sa táto patológia vyvíja v lone. Lekári sa naučili detekovať túto chorobu aj v maternici ultrazvukom. Diagnostikovaný neuroblastóm u novorodencov je zvyčajne sprevádzaný ďalšími vývojovými anomáliami dieťaťa.

Príčiny neuroblastómu

Dôvody rozvoja tejto onkológie sú tri hlavné faktory:

  1. Genetická predispozícia.
  2. Exogénne poruchy.
  3. Psychogénne účinky.

Pri normálnom vývoji dieťaťa môžu byť nezrelé nervové bunky v tele prítomné 3 mesiace. Počas tejto doby dokončia svoju diferenciáciu. Ak sa tak nestane, potom sa vyvíja neuroblastóm. Z akých dôvodov sa tento stav vyvíja, lekár určite neodpovie. Niekoľko analýz potvrdzuje, že choroba má dedičný faktor. U niektorých pacientov však tieto štúdie neodhalili dedičnú predispozíciu..

Spolu s dedičným faktorom existujú aj ďalšie predpoklady pre vývoj neuroblastómu:

  1. Prítomnosť vrodených chýb u dieťaťa. Môže ísť o vonkajšie faktory, ako je rozštep pery, polydaktylácia a abnormality v štruktúre vnútorných orgánov..
  2. Vrodený oslabený imunitný systém dieťaťa.

Symptómy neuroblastómu u detí

To, ako sa choroba prejaví v budúcnosti, bude závisieť od lokalizácie nádoru. Prvým príznakom choroby je bolesť, ktorá sa môže vyskytnúť kdekoľvek, pretože nervové vlákna sú distribuované do celého tela. Častejšie sa však vyskytuje v obličkách alebo bruchu. Niekedy sa neuroblastóm prejavuje všeobecnými príznakmi, začína febrilným stavom. Nádor niekedy produkuje hormóny, ako je neurotransmiter adrenalín. V tomto prípade príznaky choroby budú:

  1. Zvýšená srdcová frekvencia.
  2. Pocity úzkosti a strachu.
  3. Vysoký tlak.
  4. Výrazné potenie.
  5. Začervenanie kože.
  6. Trávenie, najčastejšie s hnačkami.

U niektorých detí príznaky choroby dlho chýbajú a nádor je detegovaný náhodne. Alebo, keď sa už stane viditeľným a vyčnieva cez pokožku. Napríklad v oblasti pobrušnice, hrudníka, menej často zozadu.

Ako nádor rastie, objavujú sa nové príznaky. Nádor začne tlačiť krvné cievy, čo vedie k tvorbe krvných zrazenín, zhoršenému prísunu krvi do orgánov a bolesti. Po stlačení nervových koreňov sa vyvinie parestézia, keď sa zvýši alebo zmizne citlivosť.

Ak je postihnutá krčná chrbtica, rozvíja sa Hornerov syndróm. Jeho prejavy sú nasledujúce:

  1. Žiak sa zužuje.
  2. Kvapky horného viečka.
  3. Eyeball drezy.

Keď sú nervové zakončenie miechy stlačené, môže sa vyvinúť paralýza alebo paréza končatín.

Keď sa metastázy objavia a preniknú do vnútorných orgánov, práca týchto orgánov je prerušená.

Fázy a formy choroby

Patológia je klasifikovaná v nasledujúcich stupňoch:

  1. Prvá etapa - formácia nemá priemer viac ako 5 cm. Neovplyvňuje vnútorné orgány a lymfatický systém tela,
  2. Druhá etapa - objem novotvaru nie je väčší ako 10 cm. Metastázy chýbajú.
  3. Tretia fáza. Je rozdelená do dvoch čiastkových etáp:
    • A - novotvar dosiahne 10 cm, poškodenie najbližších lymfatických uzlín,
    • B - nádor presahuje 10 cm, nemá však metastázy.
  1. Štvrtá fáza. Má tiež substitúty:
    • A - veľkosť nádoru sa môže líšiť, ale začína metastázovať aj do vzdialených orgánov,
    • B - rast viacerých formácií.
  1. Toto je špeciálna fáza - štvrtá S. Je diagnostikovaná u dojčiat od 3 do 5 mesiacov. Nádor sa vyznačuje rýchlym rastom a metastázami. Ale potom niekedy neoplazma ustúpi a spontánne zmizne..

Vo svojej forme sa choroba líši v závislosti od umiestnenia nádoru:

  1. Medulloblastóm, ktorý sa nachádza v mozgovej oblasti, sa vyznačuje rýchlym rastom a nie je vhodný na chirurgický zákrok.
  2. Retinoblastóm - objavuje sa v oblasti sietnice.
  3. Neurofibrosarkóm - vyvíja sa v priestore sympatického nervového systému.

Liečebné metódy

Lekári môžu ponúknuť niekoľko spôsobov liečby neuroblastómu, zvyčajne kombinujú 2 - 3 metódy naraz.

Chemoterapia sa predpisuje bez ohľadu na štádium choroby. V počiatočnom štádiu je potrebné pred operáciou zmenšiť veľkosť nádoru a zabrániť jeho ďalšiemu rastu..

V štádiu 3-4 ochorenia môže byť chemoterapia jedinou liečbou inoperabilného nádoru.

Vyrezanie rakovinového tkaniva sa vykonáva do zdravých oblastí, vrátane nich. V tomto prípade existuje šanca na vyliečenie..

Neuroblastóm je ochorenie, pri ktorom sú poškodené životne dôležité oblasti, ako sú miecha a mozog. V takom prípade operáciu nie je možné vykonať..

Radiačná terapia sa vykonáva v extrémnych prípadoch, pretože môže byť kontraindikovaná pre detské telo kvôli veľkému počtu nežiaducich účinkov..

Niekedy sa vykonávajú iné spôsoby liečby, medzi nimi:

  1. Transplantácia kostnej drene.
  2. Liečba monoklonálnymi protilátkami.

Možné komplikácie

Ak liečba chýba alebo je vykonaná nesprávne, neuroblastóm spôsobuje rôzne komplikácie:

  1. Pozoruje sa paralýza končatín.
  2. Embólia cievnych vetiev.
  3. Metastázy do rôznych orgánov.
  4. Paraneoplastický syndróm.
  5. Poruchy mozgu.

Bohužiaľ, nie vždy je možné diagnostikovať neuroblastóm v skorých štádiách. Súčasne je najčastejšie smrteľná detekcia choroby..

Rady lekára Komarovského

Evgeny Komarovsky poznamenáva, že nemôže poskytovať rady o liečbe takého vážneho ochorenia, pretože liečba sa vykonáva prísne pod dohľadom niekoľkých lekárov a zvyčajne v nemocničnom prostredí. Komarovsky odporúča identifikovať takéto porušenia čo najskôr, a to počas obdobia preventívnych vyšetrení. Ak vyšetrenie odhalilo nepochopiteľný nádor, je nevyhnutné vykonať biopsiu a identifikovať jej povahu. Čím skôr sa liečba začne, tým je pravdepodobnejšie úplné zotavenie..

prevencia

Neexistujú žiadne konkrétne preventívne opatrenia pre neuroblastóm, pretože nie je úplne jasné, z čoho sa choroba vyvíja. Ak sa však v rodine vyskytne táto choroba, bude potrebná konzultácia s genetikom. Po ošetrení sú zobrazené prostriedky s kyselinou retínovou, ktorá pomáha predchádzať deleniu nervových buniek a ich rýchlemu dozrievaniu..

Ak sa v rodine vyskytli prípady neuroblastómu, potom sa toto ochorenie môže vyvinúť v najskorších štádiách života dieťaťa. V priemere je choroba diagnostikovaná u detí vo veku 8 - 9 mesiacov. Včasný vývoj nádoru však dáva nádej na jeho spontánnu regresiu. Čím je dieťa staršie, tým menšia je nádej na diferenciáciu nádoru.

neuroblastómu

Neuroblastóm - embryonálny nádor, ktorý vzniká počas prenatálneho alebo skorého postnatálneho obdobia života z kmeňových buniek - neuroblastov.

Prvýkrát opis tohto nádoru, neskôr nazývaného „detský glióm“, dal Rudolf Ludwig Karl Virchow v roku 1864. Neskôr v roku 1891 nemecký vedecký patomorfológ Felix Marschand identifikoval zdroj nádoru - bunky sympatického nervového systému a nadobličky. Sympatický nervový systém je súčasťou autonómneho (autonómneho) nervového systému. Kontroluje nedobrovoľnú prácu vnútorných orgánov človeka, napríklad činnosť srdca, čriev, močového mechúra, proces krvného obehu..

epidemiológia

Neuroblastóm predstavuje asi 7-8% všetkých zhubných novotvarov v detstve a dospievaní. Toto je najbežnejší typ nádoru u detí po nádoroch hematopoetického a centrálneho nervového systému. Približne 40% prípadov ochorenia sa vyskytuje v prvom roku života, s vekom sa počet prípadov znižuje. Priemerný vek pri diagnostike je 19 mesiacov.

Príčiny a riziká

Príčiny výskytu nádoru nie sú úplne objasnené. Neuroblastóm sa vyskytuje, keď normálne neuroblasty nedospievajú do nervových buniek. Namiesto toho nekontrolovateľne rastú a delia sa. Predpokladá sa, že tieto nezrelé (embryonálne) nervové bunky začnú mutovať ešte pred narodením dieťaťa, keď sa chromozómy začnú meniť a / alebo dôjde k poruche v regulácii génov. Súčasný výskum potvrdzuje, že väčšina detí nie je dedičná. Iba asi 1% prípadov neuroblastómov je dedičných, najčastejšie v dôsledku mutácií v géne nazývanom ALK (alebo v géne anaplastickej lymfómovej kinázy) alebo v géne PHOX2B. K dnešnému dňu neexistujú žiadne klinické štúdie, ktoré by dokázali, že vonkajšie faktory (prostredie, škodlivé pracovné podmienky rodičov dieťaťa, užívanie akýchkoľvek liekov, fajčenie a pitie alkoholu počas tehotenstva) môžu spôsobiť ochorenie..

Klinický obraz neuroblastómu

Neuroblastóm sa môže vyskytnúť v akejkoľvek anatomickej oblasti, kde sa nachádza sympatický nervový systém: nadobličky, krčné, hrudné a brušné sympatické oblasti, paraganglia.

Najbežnejšou lokalizáciou neuroblastómu je retroperitoneálny priestor (rovnako často je nádor diagnostikovaný v nadobličkách a paravertebrálnych retroperitoneálnych gangliách). U 15% detí je neuroblastóm lokalizovaný v zadnom mediastíne. Menej často sa nádor vyskytuje v panve (6%) a krku (2%) (obr. 1)..

Obr. 1. Lokalizácia neuroblastómu

V skorých štádiách ochorenia nemusí mať veľa detí žiadne príznaky. Nádor sa u nich nachádza náhodne, napríklad pri rutinnom ultrazvukovom vyšetrení dojčiat počas klinického vyšetrenia. Spravidla sa sťažnosti u detí objavia, keď nádor už silno rastie a tlačí na susedné orgány, narušuje ich prácu alebo keď metastázuje nádor.

Medzi bežné príznaky tohto ochorenia patrí: strata hmotnosti, slabosť, bolesť kostí a kĺbov, nezvládnuteľná hnačka.

Väčšina prejavov choroby a ich závažnosť závisia od miesta nádoru a jeho vzťahu k susedným orgánom a tkanivám. U pacientov mladších ako 2 roky s retroperitoneálnou lokalizáciou je teda charakteristické zväčšenie veľkosti brucha, horúčky a chudnutia. Retroperitoneálny neuroblastóm je hmatný cez prednú brušnú stenu vo forme tuberóznej, nenahraditeľnej nádorovej uzliny (obr. 2). U starších detí sa toto ochorenie môže prejaviť ako syndróm bolesti spôsobený metastatickými léziami kostí, respiračnými poruchami, zväčšením veľkosti brucha a zápchou. U pacientov s veľkými retroperitoneálnymi nádormi, rozvinutou sieťou safénových žíl, sa nachádzajú rozšírené okraje hrudníka..

Obr. 2. Retroperitoneálny neuroblastóm

Lokalizácia nádoru v krčnej tepne sympatickej chrbtice spôsobuje Hornerov syndróm (zúženie zrenice, rôzne veľkosti žiakov, začervenanie a / alebo pokles horného viečka a mierne zvýšenie spodného viečka). Ďalšími zmenami v oblasti očí môže byť krvácanie na koži alebo slizniciach, „podliatiny“ na viečkach a pod očami. V neskorom štádiu ochorenia sa niekedy okolo očí objavia čierne kruhy (hematóm vo forme okuliarov) (obr. 3)..

Obr. 3.1. Okuliare príznak

Obr. 3.2. Príznak "okuliarov" s metastázami na obežnej dráhe

Poškodenie zadného mediastínu môže spôsobiť suchý kašeľ, dýchacie ťažkosti, deformáciu hrudníka a časté regurgitáciu. Ak je nádor lokalizovaný v panvovej dutine, dochádza k porušeniu funkcie panvových orgánov (periodická inkontinencia moču, porušenie defekácie), opuchu dolných končatín..

Keď sa nádor rozšíri do miechy a stlačí sa ním miecha, môže sa vyvinúť slabosť nôh, nestabilita chôdze, ochrnutie dolných končatín, ako aj dysfunkcia panvových orgánov (zadržiavanie moču alebo nedobrovoľné močenie, zápcha)..

V zriedkavých prípadoch majú deti okolo 2 - 4% všetkých prípadov mozgový syndróm súvisiaci s neuroblastómom ("opsoclonus-myoclonus" alebo Kinsburnova encefalopatia), ktorý sa vyznačuje nekoordinovanými, nepravidelnými pohybmi trupu a končatín, myoklonickým a chaotickým pohybom očnej gule..

Neuroblastóm je hormón produkujúci hormón schopný vylučovať fyziologicky aktívne látky - katecholamíny - adrenalín, norepinefrín a dopamín. V moči sa spravidla zvyšuje vylučovanie ich metabolitov - kyselina vanililmandlová a homovanilová. V 95% prípadov, čím vyšší stupeň malignity, tým vyššia je hormonálna aktivita neuroblastómu. Účinky vylučovaných hormónov spôsobujú špecifické klinické príznaky neuroblastómu - prudký nárast krvného tlaku, hnačku (spôsobenú sekréciou vazoaktívneho črevného polypeptidu), potenie, emocionálnu labilitu, periodickú horúčku.

Metastázy neuroblastómu najčastejšie do kostnej drene, kostí, vzdialených lymfatických uzlín, pečene alebo kože, zriedka do mozgu alebo pľúc. Známky vzdialených metastáz sa vyskytujú vo forme exoftalmov, krvácania na obežných dráhach, nádorových uzlín na hlave..

Medzi rysy priebehu neuroblastómu patria:

  • Regresia je schopnosť nádoru spontánne sa zmenšiť (prevrat) alebo indukovaná minimálnou chemoterapiou alebo ožarovaním. Zvyčajne sa to vyskytuje u detí mladších ako 1 rok s ochorením IVS.
  • Reverzia - schopnosť nádoru transformovať sa z malignejších foriem na benígne ganglioneurómy (spontánne alebo indukované)..
  • V niektorých prípadoch má nádorový proces opačný smer: má tendenciu k agresívnemu priebehu a rýchle metastázy.

Histologická klasifikácia

Existujúca histologická klasifikácia neuroblastómu INPC-Shimada je založená na stupni zrelosti (diferenciácii) nádorového tkaniva a rozlišuje 4 kategórie (od nediferencovaných k zrelým formám):

1) neuroblastóm, zlý v Schwannovej strome: nediferencovaný, zle diferencovaný, diferencovaný;

2) nodulárny ganglioneuroblastóm;

Fázy choroby

Existuje niekoľko stagingových systémov pre neuroblastóm. Najpresnejší je modifikovaný systém vyvinutý Medzinárodnou úniou proti rakovine (INSS) (tabuľka 1)..

Diagnóza neuroblastómu

Laboratórne metódy

V klinickej analýze krvi s poškodením kostnej drene sa môže pozorovať pokles krvného obrazu: anémia, leukoneutropénia, trombocytopénia.

V sére je možné určiť aj markery špecifické pre neuroblastómy: neurónovo špecifickú enolázu (NSE), hladinu katecholamínových metabolitov, laktátdehydrogenázu (LDH) a feritín..

Ľahko vykonateľným špecializovaným testom na diagnostiku neuroblastómu je stanovenie hladiny vanilkových mandľových a homovanilných kyselín pri analýze moču. Nazýva sa tiež test metabolitu katecholamínu v moči. Túto analýzu je možné vykonať pri odbere moču dieťaťa počas dňa alebo v jednej porcii moču.

Pred začatím špecifickej terapie sa vždy overí diagnóza; diagnostika neuroblastómu sa vykonáva histologickým vyšetrením vzorky biopsie primárneho nádoru alebo metastáz alebo kombináciou prítomnosti nádorových buniek v kostnej dreni a zvýšenou úrovňou denného vylučovania katecholamínov.

Molekulárny genetický výskum

Na stanovenie stupňa malignity neuroblastómu sa vykonáva množstvo genetických štúdií: mutácia MYCN, delécia chromozómov 1p alebo 11q. Prítomnosť týchto mutácií je nepriaznivým faktorom pri prognóze ochorenia..

Prístrojové metódy

Ultrazvukový postup

Ultrazvuková metóda výskumu vám umožňuje identifikovať prítomnosť nádoru a jeho umiestnenie vo vzťahu k vnútorným orgánom. Ultrazvuk nám umožňuje vyhodnotiť stupeň lokálneho a vzdialeného šírenia zhubného procesu a odhaliť metastatické lézie pečene a lymfatických uzlín (obr. 4)..

Obr. 4. Ultrazvuk formovania pravej nadobličky

Počítačová tomografia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru

Počítačová tomografia poskytuje podrobnejšie informácie o anatomickom vzťahu nádoru k okolitým tkanivám a orgánom, umožňuje posúdiť štruktúru nádoru (obr. 5).

Obr. 5. CT neurogénnej tvorby retroperitoneálneho priestoru vpravo

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a chrbtice

MRI brušných a retroperitoneálnych orgánov je bezpečná a vysoko informačná metóda výskumu, ktorá umožňuje nielen objasniť lokalizáciu nádoru, presnú veľkosť novotvaru a jeho vzťah k okolitým tkanivám, ale tiež identifikovať metastatické ložiská v pečeni a brušnej dutine. MRI tiež umožňuje vyhodnotiť stav kostných štruktúr a mäkkých tkanív miechy a miechového kanálika (obr. 6)..

Obr. 6. MRI neurogénnej tvorby retroperitoneálneho priestoru vľavo

Rádioizotopový výskum

Jednou z najinformatívnejších špecifických metód na lokálnu diagnostiku neuroblastómov je scintigrafia s metaiodbenzylguanidínom značeným 123I (MIBG). MIBG má podobnú chemickú štruktúru ako katecholamíny v tele. Táto látka sa koncentruje v tých nádoroch, ktoré produkujú katecholamíny. MIBG je značený rádioaktívnym izotopom jódu (napríklad 123I) v dávke, ktorá je bezpečná pre život, a hotové liečivo sa injikuje intravenózne do krvného obehu. Hromadí sa v nádorových bunkách a uvoľňuje žiarenie. Tieto signály sú zaznamenávané špeciálnou kamerou a konvertované na obrázok. Tento spôsob teda umožňuje detekciu nielen primárneho nádoru, ale tiež prítomnosť regionálnych a vzdialených metastáz (obr. 7)..

Obr. 7. Scintigrafia s metaiodobenzylguanidínom (vizualizovaný je primárny paravertebrálny nádor s metastázami v lebečnej kosti)

Kostná scintigrafia je metóda skenovania kostí kostry pomocou intravenózneho podávania rádiofarmaka. Rádiofarmakum sa akumuluje oblasťami ovplyvnenými nádorovými bunkami v kostiach, čo je možné vidieť na snímkach zhotovených pomocou gama kamery. Táto výskumná metóda nám teda umožňuje identifikovať možné metastázy kostí kostry..

Vyšetrenie kostnej drene (myelogram a trepanobiopsia) sa používa na objasnenie prítomnosti nádorových buniek v kostnej dreni..

Liečba neuroblastómami

Berúc do úvahy rôzne scenáre vývoja výsledku ochorenia (od spontánnej regresie po smrť z progresie) sa pri liečbe neuroblastómu navrhujú zásady prispôsobené riziku. Stratifikácia pacienta sa vykonáva podľa rizikových faktorov pred liečbou (zvyčajne klinické a molekulárne genetické údaje) a na základe odpovede nádoru počas liečby (prispôsobená odozve). Pri identifikácii rizikových skupín pred začatím liečby sa používajú tieto prognostické kritériá: štádium choroby, vek v čase diagnózy, výsledky molekulárnych genetických údajov - amplifikácia MYCN a delécia krátkeho ramena 1p (obr. 8)..

Obr. 8. Rozdelenie pacientov do rizikových skupín podľa prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov

Neoadjuvantná (predoperačná) polychemoterapia

  • Potreba polychemoterapie je určená štádiom ochorenia a prítomnosťou alebo neprítomnosťou nepriaznivých klinických a biologických faktorov (amplifikácia n-myc, delécie krátkeho ramena 1p)..
  • Polychemoterapia umožňuje zmenšiť veľkosť primárneho nádoru, aby bol chirurgický zákrok bezpečnejší a radikálnejší.
  • Základné lieky na liečbu neuroblastómu sú vinkristín, cyklofosfamid, antracyklíny, ifosfamid, lieky na báze platiny, etoposid..

Funkcie chirurgickej liečby

  • V lokalizovaných štádiách ochorenia môže byť liečba obmedzená na úplné odstránenie nádoru.
  • V štádiách III-IV choroby sa chirurgické štádium uskutočňuje po predoperačnej (neoadjuvantnej) polychemoterapii, ktorá je zameraná na zmenšenie veľkosti nádoru s cieľom následného radikálneho odstránenia formácie.
  • V prípadoch, keď nie je možné úplné odstránenie nádoru, je v pooperačnom období liečba doplnená ožarovaním..

Adjuvantná (pooperačná) polychemoterapia

Liečba liekom by sa mala začať 5-7 dní po operácii. Ak neexistujú indikácie pre 2. líniu polychemoterapie, liečebné režimy používajú rovnaké základné lieky ako pri neoadjuvantnej terapii..

Liečenie ožiarením

  • Radiačná terapia sa používa na usmrtenie nádorových buniek, ktoré nemožno odstrániť chirurgicky a / alebo ktoré neboli zničené predchádzajúcimi terapiami..
  • V prípade neradikálnej povahy operácie s prítomnosťou aktívneho reziduálneho nádoru sa vykonáva ožarovanie reziduálneho nádorového tkaniva, ktoré sa podieľa na procese lymfatických uzlín a zón nádorovej komunikácie s okolitými orgánmi a tkanivami..
  • Ožarovanie sa vykonáva denne, počnúc 5. až 7. dňom po operácii.
  • Podľa indícií sa uskutočňuje ožarovanie metastatických ohnísk (s terapeutickým, niekedy s analgetickým účelom).

V prípade prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov, najmä pri detekcii mutácie onkogénu MYCN v nádore, sa odporúča vysokodávková polychemoterapia s autológnou transplantáciou krvotvorných buniek..

U pacientov s vysokým rizikom relapsu (bežné štádiá ochorenia s prítomnosťou nepriaznivých molekulárnych genetických markerov) sa odporúča vykonať „udržiavaciu“ diferenciačnú terapiu pomocou kyseliny 13-cis-retínovej a pasívnu imunoterapiu pomocou anti-GD2 monoklonálnych protilátok..

imunoterapia

Imunoterapia je nová liečba neuroblastómu, ktorá sa používa na ničenie rakovinových buniek. Disalogangliosid GD2 je molekula antigénu exprimovaná neuroblastómovými bunkami, čo z nej robí ideálny cieľ pre imunoterapiu protilátkami: protilátka pôsobí proti tejto molekule. Bunky imunitného systému môžu prispievať k smrti buniek neuroblastómov.

V Národnom lekárskom výskumnom centre onkológie. N.N. Petrov, všetky fázy liečby sa uskutočňujú, vrátane minimálne invazívnych operácií (laparoskopické a torakoskopické), tandemovej transplantácie a pasívnej imunoterapie.

Zintenzívnením terapie u detí s vysokorizikovým neuroblastómom (so zahrnutím tandemovej vysokej dávky polychemoterapie do konsolidácie a pasívnej imunoterapie po konsolidácii) bolo možné zvýšiť mieru prežitia o 20%..

Odporúčania po liečbe

  • Po úspešnej liečbe neuroblastómu musí dieťa podstúpiť lekársky dohľad, ktorý môže zahŕňať vyšetrenie a konzultáciu s detským onkológom, krvný test na nádorové markery (LDH, NSE), analýzu moču pre metabolity katecholamínov, ultrazvuk a CT / MRI, scintigrafiu s MIBG a ďalšie štúdie..
  • Detský onkológ vykonáva vyšetrenie raz za 1,5 - 2 mesiace v prvom roku po ukončení liečby, raz za každé 3 mesiace - v druhom roku, raz za každých 6 mesiacov - v priebehu nasledujúcich 2 rokov, potom - 1 raz ročne.
  • Pacienti nie sú odstránení z registra.

ZOZNAM REFERENCIÍ

  1. Weiner M.A., Keiro M.S. Tajomstvá detskej onkológie a hematológie. - M.: Binom, Dialect, 2008.
  2. Detská onkológia. Národné vedenie / vyd. M. Aliev, V. Polyakov, G. Mentkevich, S. Mayakova. - M.: Practical Medicine, 2012.
  3. Detská onkológia: Sprievodca pre lekárov / vyd. M. B. Belogurova. - SPb.: SpetsLit, 2002.
  4. Durnov L.A., Goldobenko G.V. Pediatrická onkológia: Učebnica. - 2. vydanie. revidovanej a pridať. - M.: Medicine, 2002.
  5. Imyanitov E.N., Hanson K.P. Molekulárna onkológia - S-P.: S-Pb MAPO, 2004.
  6. Klinické prednášky o detskej onkológii. V 2 častiach / pod. ed. L. A. Durnová. - M.: MIA, 2006.
  7. Klinické pokyny. Oncology / Ed. IN A. Chissova, S.L. Daryalova. - M. GEOTAR-Media, 2008.
  8. Clinical Lectures in Pediatric Oncology zv. 1 / ed. L. A. Durnova, Moskva, 2004.
  9. Clinical Lectures in Pediatric Oncology zv. 2 / ed. L. A. Durnova, Moskva, 2006.
  10. Kozlova S.I., Demikova N. S., Semanova E.M., Blinnikova O.E. Dedičné syndrómy a lekárske genetické poradenstvo - M., Practice, 1996.
  11. Pediatric Oncology Guide / ed. Acad. RAMS L.A. Durnova, M. Ed. "MIKLOSH", 2003.
  12. Neuroblastómu. Informácie pre rodičov. - Moskva, 2019. - 96 s. / Goleva M.N., Emelyan E.N., Zakharova A.N., Kovalenko Yu.S., Ruksova O.A..
  13. Neuroblastóm UK / Detská skupina pre rakovinu a leukémiu (CCLG), 2015
  14. Nai-Kong V. Chenng Neuroblastoma, 2005.
  15. Pizzo Ph.A., Poplack D.G. Princípy a prax pediatrickej onkológie, 6. vydanie, 2011.

Autori:

  • Izmozherova Rina Igorevna;
  • Senchurov Evgeny Mikhailovich;
  • Mikhailova Elena Andreevna;
  • Ivanova Svetlana Vyacheslavovna;
  • Faseeva Natalia Dmitrievna;
  • Borokshinova Ksenia Mikhailovna;
  • Zhuk Irina Nikolaevna.

Vedecká redakcia:
Kuleva S.A..
Vedúci oddelenia detskej onkológie, detský onkológ, vedecký pracovník, profesor, lekár lekárskych vied, hlavný nezávislý detský onkológ Výboru pre zdravie v Petrohrade

Neuroblastóm u detí, jeho príznaky a metódy liečby

Malígny novotvar, ktorý je často diagnostikovaný v pediatrii, je neuroblastóm u detí. Toto je nediferencovaný nádor. Môže pochádzať z buniek embryonálnych nervových tkanív. Stáva sa to vrodené aj postnatálne - rastie po narodení dieťaťa. Lokalizáciou až 2/3 prípadov je retroperitoneálny a retrosternálny priestor. Jeho liečbu by mal riešiť špecializovaný odborník - onkológ.

Čo je neuroblastóm

Nakoniec neuroblastóm ešte nebol skúmaný. Lekári ešte musia urobiť veľa výskumu, aby zistili etiológiu a diferenciáciu novotvaru. Navrhujú však také teórie tvorby nádoru, ako sú:

  • náhodné - zlyhanie tvorby neuroblastov nezávisí od vonkajších / vnútorných faktorov;
  • genetický - predispozícia prechádza z generácie na generáciu;
  • mutácia - zmeny v DNA sú podobné mutačnému procesu.

Pri správnej vnútromaternicovej tvorbe plodu by mal počet neuroblastov zostať minimálny - v čase, keď sa dieťa narodí - preusporiadajú sa a transformujú do iných tkanív. Ak bunky zostanú, v budúcnosti sa môžu znovu narodiť - napríklad retroperitoneálny neuroblastóm u detí. S vekom sú šance na jeho vzhľad obmedzené - po 5-8 rokoch je takýto nádor zriedka diagnostikovaný.

U dospelých sa neuroblastóm mozgu prakticky nenájde. Koniec koncov, ich nervový systém - centrálny a periférny - je už vytvorený a potreba neuroblastov nevzniká.

Dôvody

Pri výskyte neuroblastómu u dojčiat odborníci vidia vplyv post-análnych mutácií - pod vplyvom negatívnych faktorov sa neuroblasty začnú rýchlo deliť a transformovať na nádor. Na objasnenie provokatérov experti pokračujú vo výskume.

Najčastejšie je možné pozorovať adrenálny neuroblastóm u detí. Jeho bunky nemajú čas dozrievať, naďalej sa chaoticky delia. Toto je predpoklad pre vznik nádoru. V 1–2% prípadoch ide o dedičné ochorenie v autozomálne dominantnom variante. Adrenálny neuroblastóm v familiárnej onkológii je skorým začiatkom choroby a agresívnymi metastázami.

V 60–80% prípadov neuroblastómu nie je možné objasniť primárnu príčinu a ani jej umiestnenie nie je možné. Je náchylná na opakujúci sa cyklus - sekundárne nádory. Genetické defekty môžu tlačiť na telo - častejšie do ramena 1. chromozómu.

Je možné určiť vlastnosti, príznaky neuroblastómu u detí do 3 - 8 mesiacov po narodení. Obzvlášť opatrní by mali byť rodičia, v ktorých rodine už boli prípady takýchto novotvarov..

príznaky

Rôzne prejavy neuroblastómu sú spôsobené ich lokalizáciou - v malej panve alebo mediastíne, v retroperitoneálnom priestore. Ovplyvňuje a zapája okolité štruktúry do onkologického procesu - metastázy, kompresia, zväčšenie lymfatických uzlín.

Ak to deti v počiatočnom štádiu neuroblastómu nijako necítia - klinický obraz je skôr nešpecifický, neskôr sa začnú obťažovať miestnym nepohodlím a nepohodlím. Keď sa teda nachádza v mediastíne pre neuroblastóm, symptómami bude suchý kašeľ a dýchavičnosť - bez príznakov respiračných chorôb. Zároveň dochádza k porušeniu zákona o prehĺtaní jedla - deti schudnú až do kachexie. Syndróm bolesti sa spája neskôr - s rastom nádoru. Sťažnosti na bolesť počas dňa aj v noci.

Neuroblastóm v retroperitoneálnej zóne sa cíti v hustých uzloch, ktoré pociťujeme pri pohmate. Ako rast nádoru pokračuje, jeho bunky sa pohybujú do miechy s poškodením kostnej drene. Bude charakterizovaná:

  • rastúca slabosť;
  • konštantná letargia;
  • krvácajúca;
  • sklon k častým infekciám.

Pri lézii v oblasti krku sa okrem vizuálne viditeľného zahusťovania objavujú aj príznaky poškodenia hlavových nervov, najmä v zrakovej a sluchovej sfére, pozoruje sa menšia koordinácia. Zatiaľ čo s neuroblastómom v malej panve u detí trpí močový systém často.

etapy

Skúsenosti onkológov pri pozorovaní neuroblastómov im umožnili identifikovať 4 štádiá maligného ochorenia. Každý z nich má svoje vlastné charakteristiky a prognózu:

  1. štádium - minimálna veľkosť lézie bez postihnutia susedných tkanív. Napriek nízkej diferenciácii neuroblastov bude prognóza pri komplexnej liečbe priaznivá. Spravidla sa uchyľujú k chirurgickým metódam boja - deti podstúpia excíziu nádoru, aby sa zvýšila šanca na prežitie.
  2. štádium - zväčšuje sa veľkosť neuroblastómu, môže dosiahnuť 1 - 8 cm. Metastázy a postihnutie lymfatického systému sa nepozorujú. V terapii prevládajú režimy chirurgickej liečby. Menej často pridávaná chemoterapia.
  3. štádium - inherentné rozmery novotvaru sú asi 10 cm a viac. Avšak v prípade veľkých neuroblastómov sa metastázy do susedných tkanív nepohybujú, rovnako ako do lymfatických uzlín. Pri liečbe je obvyklé kombinovať excíziu fokusov a zavedenie cytostatík.
  4. štádium - jedná sa o viac stredne veľkých nádorov alebo o jednu veľkú formáciu. Susedné orgány sú nevyhnutne zapojené do patologického procesu, pozdĺž lymfatického systému sa metastázy presúvajú do vzdialených častí tela a vytvárajú sekundárne ložiská. Neuroblastóm 4. stupňa prakticky neponecháva osobe žiadnu šancu na uzdravenie. Prognóza je mimoriadne nepriaznivá.

Pokroky v modernej medicíne umožňujú detekovať neuroblastómy v raných štádiách ich vzniku. Deti po vhodnej terapii sa vyvíjajú podľa veku, fyzicky aj intelektuálne.

diagnostika

Keďže novonarodené deti nedokážu nič povedať o svojom zdraví, je úlohou detského lekára alebo neonatológa identifikovať neuroblastóm včas. Na tento účel musí dieťa každý mesiac navštíviť lekára - na úplné vyšetrenie, ako aj na inštrumentálny / laboratórny výskum - v súlade s existujúcimi normami lekárskej starostlivosti. Úlohou rodičov je starostlivo pozorovať deti a pri najmenších varovných signáloch vyhľadať opätovnú konzultáciu.

Nasledujúce pomôže potvrdiť alebo odmietnuť diagnózu neuroblastómu:

  • krvné testy - všeobecne, biochemické, na rakovinové bunky;
  • vyšetrenie kostnej drene;
  • Ultrazvuk lymfatických uzlín a vzdialených orgánov;
  • ak informácie nie sú jasné podľa individuálnych potrieb, deti sa podrobujú magnetickej rezonancii / počítačovej tomografii;
  • na diferenciálnu diagnostiku - napríklad pri ganglioneuróme alebo neuroblastóme bude potrebné odobrať vzorku nádorového tkaniva - biopsia.

Po porovnaní všetkých informácií - lokalizácia a veľkosť nádoru, cytologická analýza štruktúry buniek, postihnutie lymfatických uzlín alebo prítomnosť metastáz, bude odborník schopný zvoliť adekvátnu protinádorovú liečbu pre deti..

Liečebné metódy

Málo poznatkov o neuroblastómoch a zákernosti svojho klinického obrazu - metastázy sa môžu vyskytnúť kedykoľvek, neumožňujú odložiť čas chirurgickej liečby na predbežnú konzervatívnu liečbu. Zatiaľ čo úplná excízia nádoru v štádiu 1 až 2 priebehu choroby zvyšuje šance na uzdravenie.

V 3. etape neuroblastómu budú deti musieť užívať špeciálne lieky - lieky na chemoterapiu, ktoré potláčajú rast a reprodukciu neuroblastov. Ich negatívne účinky sa však prejavia aj na zdravých bunkách. Telo dieťaťa ich preto ťažko toleruje. Keď sa kostná dreň podieľa na tomto procese, preukázala sa chemoterapia s transplantáciou - biomateriál sa odoberá od príbuzného dieťaťa..

Pri absencii pozitívneho výsledku z chirurgickej liečby a chemoterapie je radiačná terapia zahrnutá do komplexu boja proti neuroblastómom u detí. Vystavenie žiareniu spomaľuje rast novotvarov, ale nezaručuje jeho úplné zastavenie.

Deti so zlou prognózou možno odporučiť transplantáciu autogénnych kmeňových buniek - inovatívny spôsob boja s neuroblastómom. Mnohí odborníci schvaľujú protinádorové metódy založené na korekcii imunity.

Prognóza a prevencia

Onkológovia veľmi opatrne dávajú prognózu deťom s neuroblastómom - nádor zostáva nepredvídateľným a najviac nepreskúmaným spomedzi iných typov a foriem rakoviny. Do úvahy treba vziať mnoho faktorov - od načasovania diagnózy po toleranciu liečebných metód u detí.

Pri včasnom zistení neuroblastómu a jeho včasnom chirurgickom odstránení je však viac detí s priaznivou prognózou - miera dvojročného prežitia je 75–85%. V 2–3 fázach procesu načasovanie kolíše - 20–50% detí žije do 3–5 rokov od momentu vývoja nádoru. Pri neuroblastóme 4. stupňa je prognóza najnepriaznivejšia - neprežije viac ako 6 - 10% detí vo veku dvoch rokov..

Neurobila sa žiadna špecifická profylaxia neuroblastómov - je jednoducho nemožné predpovedať jej možný vývoj u dieťaťa. Avšak v rodinách s nepriaznivou dedičnosťou by rodičia mali byť obzvlášť opatrní a pri plánovaní tehotenstva by sa mali snažiť minimalizovať mutačné faktory - škodlivé pracovné podmienky, ožiarenie, zneužívanie alkoholu, drog. Len zdravý životný štýl môže slúžiť ako relatívna záruka neprítomnosti neuroblastómov u detí..

neuroblastómu

Čo je Neuroblastóm -

Neuroblastóm je malígny nádor, ktorý prvýkrát opísal Virchow v roku 1865 a nazval ho „glióm“..

V roku 1910 Wright preukázal, že sa vyvíja z embryonálnych neuroblastov sympatického nervového systému a dal jej skutočné meno. Je to najbežnejší extrakraniálny pevný blastóm u detí a predstavuje 14% všetkých novotvarov detského veku..

Napriek určitému úspechu v liečbe detí s týmto ochorením stále existuje mnoho problémov, najmä v prítomnosti vzdialených metastáz u detí starších ako 1 rok. Posledne menované, už pri stanovení primárnej diagnózy, sa vyskytujú v 70% prípadov.

Neuroblastóm sa vyskytuje iba u detí. Každý rok chorí s neuroblastómom 6-8 detí na milión detskej populácie mladšej ako 15 rokov (priemerný vek sú 2 roky). Je to najbežnejší malígny nádor raného detstva (14%), ktorý sa niekedy zistí pri narodení a môže súvisieť s vrodenými chybami. Ako dieťa starne, pravdepodobnosť nádoru klesá. Väčšina nádorov je lokalizovaná v retroperitoneálnom priestore, hlavne v nadobličkách, menej často v mediastíne a na krku.

Podľa súhrnných údajov zo 7 správ, ktoré spájajú 1310 pacientov, sa zistili neuroblastómy v nadobličkách u 32% detí, v paravertebrálnom retroperitoneálnom priestore - v 28%, v zadnom mediastíne - v 15%, v panvovej oblasti - 5,6% a v krku - in. 2%.

Počet neidentifikovaných oblastí vývoja primárneho nádoru bol v 17% prípadov. Neuroblastóm má tendenciu metastázovať do špecifických oblastí, ako sú kosti, kostná dreň, lymfatické uzliny. Skríning nádoru sa zriedka vyskytuje v koži a pečeni; výnimočne je postihnutý mozog. Neuroblastómy v ranom detstve majú úžasnú schopnosť, konkrétne schopnosť spontánne dozrieť v ganglioneuróme. Je zaujímavé, že neuroblastóm je často náhodne s mikroskopickým vyšetrením zistený u malých detí, ktoré zomreli na neoplastické choroby. To naznačuje, že množstvo týchto blastómov je asymptomatických a spontánne ustupuje..

Čo spôsobuje / spôsobuje Neuroblastóm:

Dôvody rozvoja neuroblastómu neboli stanovené. U 80% pacientov s neuroblastómom je spontánna (sporadická); v 20% - možno ho pripísať dedičným formám onkopatológie (predispozícia rodiny v autozomálnom dominantnom type). Posledný variant je charakterizovaný skorším vekom pacientov, primárne-násobnou povahou nádoru.

Mnoho vedcov verí, že neuroblastóm sa vyskytuje, keď normálne embryonálne neuroblasty nedospievajú do nervových buniek alebo buniek kôry nadobličiek. Namiesto toho stále rastú a delia sa..

Neuroblasty nemusia byť úplne zrelé v čase narodenia dieťaťa. V skutočnosti sa ukázalo, že malé zhluky neuroblastov sa často vyskytujú u dojčiat do veku 3 mesiacov. Väčšina z týchto buniek nakoniec dozrieva na nervové bunky a netvoria neuroblastóm. Neuroblasty, ktoré zostávajú u dojčiat, niekedy rastú a tvoria nádor, ktorý môže dokonca metastázovať do rôznych orgánov. Mnoho z týchto nádorov však nakoniec dospelo alebo zmizlo..

Ako dieťa rastie, pravdepodobnosť dozrievania týchto buniek klesá a zvyšuje sa pravdepodobnosť tvorby neuroblastómov. Keď neuroblastóm dosiahne veľkú veľkosť a objavia sa príznaky, zastavenie dozrievania buniek, pokračuje v raste a šírení, ak sa nelieči.

Niektorí pacienti s rakovinou majú mutácie (zmeny) DNA, ktoré zdedili po jednom z rodičov, čo zvyšuje riziko vzniku nádoru. Niektorí ľudia sa domnievajú, že niektoré familiárne prípady neuroblastómov sú dôsledkom dedičných mutácií v géne, ktorý inhibuje rast nádoru..

Väčšina neuroblastómov nie je výsledkom dedičných mutácií DNA. Sú spôsobené mutáciami získanými skoro v detskom živote. Tieto mutácie sú prítomné v nádorových bunkách rodiča dieťaťa a neprenášajú sa na deti. Príčiny zmien DNA, ktoré vedú k neuroblastómom, nie sú známe..

Patognomonické chromozomálne abnormality sú deléciou krátkeho ramena chromozómu 1 s narušenou funkciou lokusu 1 p 31-32. Abnormality v karyotype zahŕňajú hyperploidiu alebo diploidiu nádorovej DNA. U 30% pacientov v neuroblastómových bunkách je detekovaná amplifikácia a (alebo) expresia N-myc onkogénu, čo významne koreluje so zlou prognózou (rezistencia na polychemoterapiu, tendencia k generalizácii atď.)..

Pozornosť si zaslúži štúdium klinických a genetických aspektov neuroblastómov. Literatúra opisuje prípady viacerých neuroblastómov s rôznou lokalizáciou u dvoch bratov. Uskutočnil sa pokus vysvetliť rodinné prípady neuroblastómov, meduloblastómov a gliómov z hľadiska hypotézy dvoch mutácií. Predpokladá sa, že v niektorých prípadoch je jedna mutácia zdedená a druhá sa objaví v somatickej bunke; v iných prípadoch sa obe mutácie vyskytujú v tej istej somatickej bunke.

Vedci, ktorí pôsobia v epidemiológii nádorov u detí, uvádzajú, že zvýšené riziko rakoviny koreluje s vrodenými malformáciami a vrodenými imunologickými nedostatkami..

Patogenéza (čo sa stane?) Počas neuroblastómu:

Nádory sa vyvíjajú zo sympatických ganglií. Existujú tri typy nádorov, ktoré sa navzájom líšia stupňom diferenciácie.

Ganglioneuróm pozostáva zo zrelých gangliových buniek a je svojou podstatou benígnymi nádormi. Často kalcifuje. Predpokladá sa, že všetky ganglioneurómy sú zrelé neuroblastómy. Literatúra opisuje prípady spontánneho alebo terapeutického dozrievania neuroblastómu na ganglioneuróm.

Ganglioneuroblastóm je stredná forma nádoru, ktorá leží medzi ganglioneurómom a neuroblastómom. Zrelé gangliové bunky a nediferencované neuroblastómy sa vyskytujú v rôznych častiach nádoru v rôznych pomeroch.

Neuroblastóm je nediferencovaná forma nádoru pozostávajúca z malých okrúhlych buniek s tmavými bodkami. Často sa dajú nájsť rozety a charakteristické neurofibrily. V nádore sa nachádzajú krvácania a oblasti kalcifikácie.

Príznaky neuroblastómu:

Počiatočné príznaky neuroblastómu nemajú špecificitu a môžu napodobňovať rôzne detské stavy. Vysvetľuje sa to predovšetkým možnosťou poškodenia nádoru a metastáz v niekoľkých oblastiach tela dieťaťa, ako aj metabolických porúch spôsobených rastom týchto ložiskových nádorov..

Klinický obraz závisí od miesta vzniku nádoru, lokalizácie metastáz, množstva vazoaktívnych látok produkovaných nádorovým tkanivom..

Rastúci infiltrujúci nádor umiestnený na krku, hrudníku, brušnej a panvovej dutine môže pestovaním a vytlačením okolitých štruktúr poskytnúť vhodný komplex symptómov..

Pri lokalizácii v oblasti hlavy a krku môžu byť prvými príznakmi výskyt hmatateľných nádorových uzlín a vývoj Hornerovho syndrómu. Vyvíja sa v hrudníku a môže spôsobiť respiračné zlyhanie, dysfágiu a kompresiu žíl.

Prvým signálom prítomnosti nádoru v brušnej dutine môže byť prítomnosť hmatateľných nádorových hmôt v nej, zatiaľ čo panvové novotvary sa môžu prejaviť porušením zákona o defekácii a močení..

Neuroblastómy, ktoré rastú medzistavcovými foramenmi so stláčaním miechy (nádory v tvare činky), spôsobujú charakteristické neurologické príznaky, medzi ktoré patrí ochabnutie končatín a / alebo narušenie moču s napnutým močovým mechúrom..

Medzi hlavné klinické prejavy neuroblastómu patrí:
• opuch brucha
• opuchy
• strata váhy,
• bolesť kostí spôsobená metastázami
• anémia
• horúčka.

Hlavnými ťažkosťami sú bolesť (30-35% prípadov), horúčka (25-30% prípadov), strata hmotnosti (20% prípadov). S rastom nádoru v zadnom médiu sa deti sťažujú na neustály kašeľ, dýchacie ťažkosti, dysfágiu a neustálu regurgitáciu; dochádza k deformácii hrudnej steny. Pri poškodení kostnej drene spôsobuje anémiu a hemoragický syndróm. Keď nádor rastie v retrobulbárnom priestore, vyskytuje sa charakteristický „syndróm okuliarov“ s exoftalátmi. Ak sa neuroblastóm vyskytuje v retroperitoneálnom priestore, potom rýchlo rastie do miechového kanálu, hmatateľný ako tuberózny, nevypovedateľný nádor s konzistenciou kameňa. Keď sa nádor šíri z hrudnej dutiny do retroperitoneálneho priestoru cez otvory bránice, má formu presýpacích hodín alebo činky. Metastázy neuroblastómu v koži vyzerajú ako cyanoticko-fialové uzly s hustou konzistenciou.

Klinické príznaky spojené s metastázami sú tiež veľmi rozdielne. U novorodencov je prvým príznakom metastáz rýchle zväčšenie pečene, ktoré niekedy sprevádza tvorba modrastých uzlín na koži a poškodenie kostnej drene..

U starších detí môže vývoj metastáz spôsobiť bolesť kostí a opuchnuté lymfatické uzliny. Niekedy má choroba znaky charakteristické pre leukémiu, to znamená, že u detí sa vyvinie anémia a krvácanie na slizniciach a koži, ktoré je spôsobené pancytopéniou spôsobenou poškodením kostnej drene neuroblastómovými bunkami..

Metabolické zmeny vyplývajúce z rastu nádoru vedú k mnohým častým príznakom. V dôsledku zvýšenia hladiny katecholamínov a niekedy aj vazoaktívnych intestinálnych peptidov (VIP) môžu deti pociťovať záchvaty potenia a bledosti pokožky sprevádzané voľnými stolicami a hypertenziou. Tieto príznaky sa môžu objaviť bez ohľadu na miesto blastómu a ich intenzita sa pri úspešnej liečbe pacienta znižuje..

Štádium neuroblastómu
V literatúre sa nachádza pomerne veľké množstvo neuroblastómových stagingových systémov. Z nich až do roku 1988 najobľúbenejšia bola klasifikácia navrhovaná v Spojených štátoch skupinou na štúdium rakoviny u detí (CCSG, Evans a kol., 1971); Systém TNM vyvinutý Medzinárodnou úniou proti rakovine (INSS, 1987).

V roku 1988 bol navrhnutý modifikovaný systém neuroblastómového štádia, ktorý obsahoval prvky oboch týchto klasifikácií (INSS, Brodeur et al., 1988)..

Klasifikácia TNM (1987)
Etapa I
T1 - jeden nádor s rozmerom 5 cm alebo menej v najväčšom rozmere.
N 0 - žiadne príznaky postihnutia lymfatických uzlín.
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz.

Etapa II
T2 - jeden nádor väčší ako 5 cm, ale menší ako 10 cm.
N 0 - žiadne príznaky postihnutia lymfatických uzlín.
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz.

Etapa III
T1, T2 - jeden nádor s rozmerom 5 cm alebo menej v najväčšom rozmere; jeden nádor väčší ako 5 cm, ale menší ako 10 cm.
N 1 - metastatická lézia regionálnych lymfatických uzlín.
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz.
T3 - jeden nádor väčší ako 10 cm.
N - akékoľvek, nie je možné určiť, či došlo k lézii regionálnych lymfatických uzlín.
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz.

Stupeň IVA
T1, T2, TZ - jeden nádor s priemerom menším ako 5 cm; jeden nádor väčší ako 5 cm, ale menší ako 10 cm; jeden nádor väčší ako 10 cm.
N - akékoľvek, nie je možné určiť, či došlo k lézii regionálnych lymfatických uzlín.
M 1 - existujú vzdialené metastázy.

Stupeň IVB
T4 - viacnásobné synchronné nádory.
N - akékoľvek, nie je možné určiť, či došlo k lézii regionálnych lymfatických uzlín.
M - akékoľvek, nie je možné posúdiť, či existujú alebo nie sú vzdialené metastázy

Diagnóza neuroblastómu:

Dôležitým testom v diagnostike a diferenciálnej diagnostike neuroblastómov je stanovenie denného vylučovania katecholamínov, ich prekurzorov a metabolitov (kyselina vanilková mandľová a homovanilínová) močom. U detí s neuroblastómom je na rozdiel od iných nádorov v takmer 85% prípadov výrazné zvýšenie vylučovania týchto látok. Okrem toho sa v krvi alebo moči pacienta určujú ďalšie nádorové markery: neurón-špecifická enoláza, feritín a gangliozidy..

Ich stanovenie nie je len cenným diagnostickým testom, ale môže tiež pomôcť pri objektivizácii údajov a dynamike nádorového procesu po liečbe..

Katecholamíny. V roku 1959 sa prvýkrát ukázalo, že u detí s ganglioneurómom sa zvyšuje hladina kyseliny vanillylovej mandľovej. Teraz je známe, že bunky neuroblastómov vylučujú okrem metabolitov veľké množstvá katecholamínov. Okrem zvýšenia absolútnych hodnôt obsahu katecholamínov v moči prevláda aj vylučovanie „nezrelých“ frakcií - dopamínu a DOPA. V súlade s tým sa vylučovanie metabolitov kyseliny katecholamínovej vanillyl-mandľovej a homovanilovej významne zvyšuje.

Dobré porozumenie syntézy a metabolizmu katecholamínov má veľký význam pre klinické účely, a to pri stanovení diagnózy, ako aj pri liečbe a sledovaní pacienta. Za posledných 20 rokov sa rutinnou metódou na tieto účely bolo stanovenie obsahu vanilkových mandlí a kyselín homovanilínu v moči. Stále sa však diskutuje o niektorých otázkach týkajúcich sa významu tohto testu..

Niektorí vedci napríklad navrhujú použitie definície katecholamínov na účely „hromadného“ skríningu.

V Japonsku bolo vyšetrených viac ako pol milióna detí. Výsledkom bolo, že s asymptomatickým neuroblastómom pretrvávalo 25 detí. 92% z nich je pozorovaných dlhý čas bez recidívy choroby.

Existuje trend aj k podobnému programu v USA a Európe. Existujú však určité nevýhody tejto metódy spojené s tým, že vďaka skríningu sú identifikované aj deti s neoplazmami, ktoré by mohli spontánne ustupovať..

Otázka prognostického významu hladín vanililmandelických a homovanilných kyselín u detí s neuroblastómami zostáva kontroverzná. Prvé správy naznačili, že ich vysoký stupeň bol nevyhnutne spojený so zlou prognózou, zatiaľ čo v neskorších prácach sa nenašla významná súvislosť s prognózou..

Neurón-špecifická enoláza. Enoláza je glykolytický enzým, ktorý sa nachádza v mozgu a neuroendokrinných tkanivách v dvoch formách. Oba typy enoláz označených aa a yy sú biologicky a imunologicky nezávislé podjednotky. Gama enoláza sa nachádza v neurónoch, a preto sa nazýva enonáza špecifická pre neuróny (NSE). Deti s neuroblastómom majú vysoké hladiny NSE v sére a krvi, ale rovnaké hodnoty sa vyskytujú aj pri iných formách zhubných nádorov, ako sú nefroblastóm, Ewingov sarkóm, lymfóm, sarkómy mäkkých tkanív a akútne leukémie..

Preto sa stanovenie NSE v diagnóze musí hodnotiť s veľkou starostlivosťou. Tento test má však určitú prognostickú hodnotu. Nízka hladina NSE je spojená najmä s dobrou prognózou a deti s rozšíreným ochorením, t. J. Prognosticky nepriaznivé, majú vysoké hladiny sérovej NSE..

Je zaujímavé, že pacienti s neuroblastómom IVS v štádiu s dobrou prognózou mali vo všeobecnosti nižšie hladiny NSE v porovnaní s deťmi s ochorením v štádiu IV s rovnakou veľkosťou primárneho nádoru. To potvrdzuje názor, že neuroblastóm štádia IVS má biologické vlastnosti, ktoré sa líšia od podobného nádoru v iných štádiách..

Malo by sa zdôrazniť, že neurón-špecifická enoláza je nedostatočne špecifickým markerom neuroblastómu..

Feritín. U detí s neuroblastómom sa pozoruje zvýšenie hladín feritínu, ktoré sa počas liečby znižuje a počas remisie sa vracia k normálu. Predpokladá sa, že zvýšenie sérového feritínu je spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: v dôsledku zvýšenia množstva nepoužitého železa v dôsledku anémie; v dôsledku zvýšenej syntézy feritínu neuroblastomatóznymi bunkami s následnou sekréciou do plazmy.

Je potrebné poznamenať, že množstvo tohto markera sa ťažko zvyšuje u detí s neuroblastómom v štádiu I a II, ale významne sa mení u pacientov s štádiom III a IV choroby. Evans a kol. (1987) identifikovali tri skupiny pacientov s rôznou prognózou priebehu ochorenia:
- dobré, s normálnym sérovým feritínom a mladším ako 2 roky; 93% detí žilo v tejto skupine;
- Mierny, s normálnymi hladinami feritínu a vek 2 roky alebo starší; Boli pozorované 2 roky bez príznakov choroby
58% pacientov;
- zlý, so zvýšeným obsahom feritínu; dvojročná dĺžka života u týchto detí bola 19%.

Gangliosaids. Gangliozidy sú na membránu viazané glykolipidy prítomné v plazme väčšiny pacientov s neuroblastómami. V prítomnosti aktívne rastúceho nádoru sa koncentrácia disialogangliozidu GD2 v porovnaní s normálnou hladinou zvyšuje 50-krát. Zistilo sa, že pri úspešnej liečbe hladina tohto markera rýchlo klesá a môže sa znova zvýšiť, keď dôjde k relapsu. Okrem toho sa nezaznamenalo zvýšenie cirkulujúceho GD2 u detí s ganglioneurómom..

Okrem klinického a laboratórneho vyšetrenia dieťaťa je potrebné vykonať punkciu kostnej drene alebo trepanobiopsiu hrudnej kosti a iliakálneho krídla. Získané aspiráty alebo biopsie sa vyšetrujú cytologicky, imunologicky alebo prietokovou cytometriou. Poznamenáva sa, že v tomto prípade musia byť získané najmenej zo 4 zón. Metódy radiačného výskumu patria medzi rozhodujúce v klinickej diagnostike..

Ultrazvuk by sa mal vždy vykonávať ako prvý, ak je podozrenie na nádor alebo je prítomné v brušnej alebo panvovej dutine. Pred rozhodnutím o otázke primárneho alebo oneskoreného chirurgického zákroku sa vykoná opakovaná echografia, počítačová tomografia. Dáta získané v tomto prípade pomáhajú objasniť lokalizáciu, prevalenciu nádoru a jeho vzťah k intra- a extraperitoneálnym štruktúram panvových a brušných dutín, ako aj odhaliť prítomnosť malých kalcifikácií v ňom, ktoré sa nedetegujú konvenčnou rádiografiou. Je tiež možné vykonať abdominálnu aortografiu, dolnú venocavagrafiu, ktorá môže pomôcť pri presnejšej diagnostike prevalencie retroperitoneálnych neuroblastómov..

Posledným štádiom klinickej diagnózy je aspiračná biopsia s cytologickým, imunologickým vyšetrením punktu. Okrem toho možno aspiráty vyšetriť pomocou prietokovej cytometrie..

Pri diagnostike vzdialených metastáz neuroblastómu je nevyhnutné okrem kostnej drene dôkladné vyšetrenie kostí kostry, ktoré sú nimi často postihnuté, najmä u detí vo veku 2 a viac rokov. Pri štandardnej rádiografii vykonanej počas počiatočnej diagnózy sa kostné metastázy zisťujú v 50 - 60% prípadov. Uskutočnenie štúdie rádioizotopu pomocou rádioaktívneho technécia (99 mTc) zvyšuje tento ukazovateľ na 80%. V posledných rokoch sa na diagnostiku neuroblastómov navrhlo uskutočnenie rádioizotopovej štúdie s použitím metaiodobenzylgvanidínu (131-J-mJBG), analógu gwanetazínu značeného jódom-131. Skenovanie vykonané po podaní tohto liečiva odhaľuje primárne reziduálne a recidivujúce nádory, prítomnosť metastatických lézií kostnej drene, kostí, lymfatických uzlín a mäkkých tkanív. V revíznej správe obsahujúcej údaje o 550 neuroblastómových pacientoch sa ukázalo, že viac ako 90% týchto nádorov je schopných akumulovať 131-J-MJBG..

Pri dynamickom pozorovaní detí po liečbe je potrebné venovať veľkú pozornosť hľadaniu metastatických lézií kostnej drene a kostí pomocou scintigrafie s metaiodobenzylguanidínom, aspiráciou a trepanobiopsiou. Na tieto účely sa tiež používa NMR tomografia..

Je potrebné poznamenať, že za posledných 10 rokov sa v súvislosti s vývojom ultrazvukovej, počítačovej a NMR tomografie a rádioizotopovej scintigrafie, presnosť diagnostiky choroby, určenie jej štádia a možnosť účinného monitorovania detí po liečbe výrazne zvýšila..

Liečba neuroblastómami:

Napriek skutočnosti, že neuroblastóm bol klinickými lekármi a experimentátormi intenzívne študovaný viac ako 100 rokov, liečba tohto ochorenia zostáva v pediatrickej onkológii dôležitým problémom. Výber stratégie liečby závisí najmenej od dvoch faktorov:
- prognostické príznaky identifikované u detí počas diagnózy choroby;
- odpoveď nádoru na liečbu.

Odpovedaním na tieto otázky môžu chemoterapeut, chirurg a rádiológ určiť racionálnu taktiku liečby dieťaťa neuroblastómom, čo by malo byť intenzívne, ak má pacient negatívne prognostické príznaky, a menej agresívne, ak je prognóza dobrá. Bohužiaľ, neuroblastóm stále zostáva slabo predvídateľným nádorom.

chemoterapia
Ninane (1990) poskytuje nasledujúce schémy protirakovinovej liečby detí s neuroblastómom.

Monochemoterapia pacientov s neuroblastómom, vykonávaná v obvyklých dávkach, sa ukázala ako významne účinná 7 liekov - vinkristín, cyklofosfamid, cisplatina, doxorubicín, vepezid (VP-16), teniposid (VM-26) a melfalan. Neskôr sa u neuroblastómu preukázala protinádorová aktivita ifosfamidu a karboplatiny.

Pred rokom 1980 pozostával rad režimov chemoterapie z vinkristínu a cyklofosfamidu s adriamycínom alebo bez neho. Výsledky liečby pomocou týchto režimov boli sklamaním pre deti staršie ako 1 rok s lokálne pokročilým nádorom, pretože iba 10% detí prežilo 2 roky. Pridanie cisplatiny, vepezidu a tenipozidu viedlo k zvýšeniu počiatočného protinádorového účinku, malo však malý vplyv na dlhodobé výsledky..

V posledných rokoch boli navrhnuté vysokodávkové režimy transplantácie kostnej drene na zlepšenie výsledkov chemoterapie).

Nezabudnite na nasledujúce:
1. Použitie vysokých dávok melfalanu vo forme jedného liečiva umožnilo získať výsledky, ktoré sa svojím účinkom príliš nelíšili od výsledkov pozorovaných po intenzívnej polychemoterapii alebo jej kombinácii s úplným ožiarením..
2. Úmrtnosť spôsobená toxicitou liečby bola najnižšia v skupine pacientov, ktorí dostávali iba vysoké dávky melfalanu.

Je potrebné poznamenať, že táto liečba sa uskutočňovala vo forme konsolidačnej terapie u detí s bežnými formami choroby. U pacientov s úplnou alebo významnou regresiou nádoru po počiatočnej chemoterapii sa preukázalo, že majú lepšie miery prežitia 2 roky v porovnaní s pacientmi, u ktorých nádor nereagoval dobre na počiatočnú liečbu..

Zaujímavé údaje o dlhodobom sledovaní pacientov s neuroblastómom podstupujúcim intenzívnu chemoterapiu predložili Philip et al. (1990) a Dini a kol. (1990).

Prví vedci pozorovali v priemere 55 mesiacov 62 pacientov s neuroblastómom v štádiu IV, ktorých vek bol viac ako 1 rok. Deti celej skupiny dostali intenzívnu konsolidáciu chemoterapie s transplantáciou kostnej drene. 40% detí žilo dva roky bez progresie choroby, 25% po dobu 5 rokov a 7 rokov pre 13%. Avšak v skupine pacientov s úplnou regresiou metastáz na 2 a 7 rokov žilo 37% detí. Dini a kol. (1990) prezentovali údaje o 34 pacientoch s štádiom IV a recidivujúcim neuroblastómom vo veku viac ako 1 rok. Po intenzívnej konsolidácii chemoterapie s transplantáciou kostnej drene po dobu 4 rokov žilo 29% pacientov bez progresie ochorenia.

Operatívne ošetrenie
Chirurgická liečba sa široko používa na radikálne odstránenie obmedzeného primárneho nádoru. Navyše, v posledných rokoch boli pacienti s lokálne pokročilými alebo metastatickými neuroblastómami podrobení chirurgickému zákroku. Po počiatočnej chemoterapii je často možné radikálne odstrániť primárny nádor a metastázy kvôli ich významnej regresii. V niektorých prípadoch sa opakujú chirurgické zákroky, ak primárna operácia nebola radikálna, ale potom sa nádor po ďalšej chemoterapii zmenšil..

Liečenie ožiarením
V súčasnej dobe sa v dôsledku progresívneho rozvoja protirakovinovej liekovej terapie úloha tradičnej radiačnej liečby pacientov s neuroblastómom zmenšila. Dôvodom je aj skutočnosť, že tento nádor postihuje hlavne malé deti, ktorých ožarovanie predstavuje riziko vzdialeného poškodenia žiarením..

Napriek tomu v niektorých klinických situáciách existujú náznaky na jeho použitie. Po prvé, ožarovanie môže byť uskutočnené radikálovým chirurgickým odstránením primárneho nádoru a nízkou účinnosťou chemoterapie, a po druhé, v prítomnosti lokálne pokročilého nefunkčného primárneho alebo metastatického nádoru, ktorý nereaguje na moderný priebeh chemoterapie..

Množstvo dávky ožarovania závisí predovšetkým od veku dieťaťa a veľkosti zvyškového nádoru. Podľa Tereba, Stan, keď je ožiarené dieťa mladšie ako jeden rok, môže byť primeraná dávka 10 Gy podaná do dvoch týždňov (1 Gy na zlomok). Jacobson (1984), podporujúci tento názor, odporúča dávku 12 Gy za dva týždne.

U starších detí by sa mala zvýšiť celková dávka ionizujúceho žiarenia do nádoru. Napríklad u detí od 1 do 2 rokov - do 15 Gy za dva týždne (1,5 Gy denne 5x týždenne). Vo veku 3 rokov môže dávka dosiahnuť 30 - 45 Gy, podávaná jednou fokálnou dávkou 1,5 až 2 Gy 5-krát týždenne (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 atď.).

Po spočítaní uvedených dávok nádor často často úplne ustupuje alebo sa jeho veľkosť významne zmenšuje. V druhom prípade je možné okamžite odstrániť zvyšky neuroblastómu. Symptomatický účinok sa dá dosiahnuť po jedinom ožiarení dávkou 5 Gy, ale v prípade relatívne uspokojivého stavu dieťaťa je lepšie použiť priebeh ožarovania jednou dávkou 3 Gy podávanou v 5 frakciách..

Pri ožarovaní je potrebné zachytiť celý nádor alebo jeho lôžko z 2 cm priľahlých tkanív.

Domnievame sa, že otázka použitia rádioterapie u pacientov s neuroblastómom by sa mala riešiť vždy individuálne. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy možný priamy účinok na rastúci nádor. Napríklad aj pri veľkých neresekovateľných nádoroch stačí na dosiahnutie účinku v dôsledku ich spontánneho dozrievania podať radiačnú dávku 10 až 15 Gy za 2 až 3 týždne (1 Gy denne)..

Metóda megavoltového ožarovania pacientov s neuroblastómom je primárne určená lokalizáciou nádorového procesu, veľkosťou a prevalenciou novotvaru. Takmer väčšina neuroblastómov sa nachádza v brušnej a hrudnej dutine. Toto diktuje potrebu používať hlavne dvoj polné žiarenie - dve protiľahlé opačné polia.

V prípade nádorov zadného mediastina s použitím fotónov alebo elektrónov musí byť do ožarovacej zóny v plnej šírke zahrnutá celá hmota nádoru a hrudné stavce, aby sa zabránilo deformácii chrbtice. Po dosiahnutí hornej hranice radiačnej tolerancie miechy je potrebná jej ochrana. Je potrebné si uvedomiť, že jeho tolerancia sa s vekom mení. Potrebná je aj starostlivá ochrana ramenných kĺbov. V neuroblastómoch sa dnes v ojedinelých prípadoch používa ožarovanie celej brušnej dutiny, pretože agresívna polychemoterapia sa zvyčajne používa u pacientov so štádiom III choroby..

Pri ožarovaní panvovej oblasti sa venuje veľká pozornosť ochrane bedrových kĺbov. U dievčat je potrebné, pokiaľ je to možné, odstrániť vaječníky z oblasti pôsobenia priameho lúča ionizujúceho žiarenia ich rýchlym pohybom. Ten chráni dieťa pred sterilizáciou a zachováva jeho hormonálnu funkciu.

V posledných rokoch sa na liečenie detí s neuroblastómom navrhuje použitie vnútorného ožarovania meiodobenzylguanidínom (mJBG) značeným rádioaktívnym jódom-131, ktorý sa selektívne hromadí v neuroblastóme. Boli zverejnené prvé výsledky tohto typu ožarovania. Ukázalo sa, že 50% pacientov s ochorením v štádiu IV s chemorezistentnou formou nádoru pozitívne reagovalo na zavedenie mJBG (J-131). Mastrangelo et al. Hlásené u 10-mesačného dieťaťa s neuroblastómom III. Fázy, ktorý žije 18 mesiacov po diagnostikovaní a je liečený iba vnútorným ožarovaním.

Niektoré liečebné režimy pre deti s neuroblastómom v závislosti od štádia ochorenia
Stupeň I. Na liečenie pacienta postačuje radikálne chirurgické odstránenie nádoru. Napriek tomu tieto deti potrebujú dynamické pozorovanie, pretože je možné relapsy choroby alebo vzdialené metastázy..

Stupeň IIA. V tomto štádiu neuroblastómu sa môže vyliečenie pacienta, ako aj v štádiu I, dosiahnuť chirurgickým odstránením nádoru..

Dve štúdie ukázali, že 100% detí, ktoré dostali a nedostali pooperačnú liečbu, prešlo bez známok relapsu (Ninane a kol., 1982; Hayes a kol., 1983). Výnimkou bola forma paravertebrálneho neuroblastómu podobná činke, ktorá si vyžaduje adekvátnu chemoradiačnú liečbu..

Stupeň IIB. V tomto štádiu ochorenia sa má liečba začať chemoterapiou, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok. Je ťažké jednoznačne povedať, či je potrebné jeho použitie u detí mladších ako 6 mesiacov, pretože priebeh choroby v tomto veku je spoľahlivo priaznivý.

Štádium III (nádor je neresekovateľný) a štádium IV. Liečba detí s týmito štádiami ochorenia je veľmi náročná a rieši sa najmä na základe skúseností konkrétneho špecializovaného oddelenia detskej onkológie. Je však možné poukázať na dva základné princípy liečebného prístupu:
1. V štádiu III choroby sa vyžaduje agresívna taktika chirurgického zákroku.
2. Deti s štádiom IV starším ako 1 rok potrebujú intenzívnu chemoterapiu vysokými dávkami po transplantácii kostnej drene.

Stupeň IVa. V zásade sa v tomto štádiu ochorenia vykonáva chemoterapia (niekoľko cyklov cyklofosfamidu a vinkristínu) pred a po chirurgickom zákroku, aby sa odstránil primárny nádor..

Príklad jednotiek polychemoterapie používaných v moderných protokoloch

PFV / VDIA (GPO, Nemecko, NB-90)
PEV - cisplatina 40 mg / m2 v 1. - 4. deň
VP-16 pri 125 mg / m2 v 1. až 4. deň
Vindesín 3 mg / m2 v prvý deň.
VDIA - vinkristín v dávke 1,5 mg / m2 v 1. a 8. deň
DTIC - 200 mg / m2 v 1. - 5. deň
Ifosfamid 1,5 g / m2 v 1. až 5. deň
Doxorubicín 30 mg / m2 6., 7. deň.
Interval 3 týždne.

OPEC / OJEC (UKCCSG, Spojené kráľovstvo)
OPES - Vincristine 1,5 mg / m2 1. deň
Cisplatina 80 mg / m2 1. deň (infúzia 24 hodín)
Cyklofosfamid 600 mg / m2 v prvý deň
VP-16 pri 200 mg / m2 v deň 2 (infúzia 4 hodiny)
OJEC nahrádza cisplatinu karboplatinou pri 500 mg / m2

CAV-Pt (protokol N 3891, CCG, USA)
Cisplatina 60 mg / m2 v prvý deň,
VP-16 pri 100 mg / m2 3., 6. deň.
4., 5. deň, cyklofosfamid 900 mg / m2
Doxorubicín 30 mg / m2 v 3. deň.
Interval 3 týždne

Prognostické faktory
Tieto faktory sa získali ako výsledok odhalenia spoľahlivého vzťahu medzi očakávanou dĺžkou života pacientov po liečbe vekom, štádiom a biologickými parametrami nádoru. S použitím viacrozmernej analýzy Evans a kol. (1987) zistili, že kombinácia takých príznakov, ako sú vek, štádium, hladina feritínu v sére a morfologická štruktúra neuroblastómov, umožňuje rozlíšiť tri skupiny detí s rôznou prognózou:
- priaznivé, v ktorých viac ako 80% pacientov žije viac ako 2 roky;
- medziproduktu;
- nepriaznivé, v ktorých je pozorovaných iba asi 20% detí po dobu 2 rokov.

Vek pri diagnostike je jediným dôležitým prognostickým faktorom. Takže u detí mladších ako 1 rok je priebeh choroby vždy priaznivý. Ďalšími významnými znakmi ovplyvňujúcimi prognózu sú štádium a primárna lokalizácia neuroblastómu..

Prognóza u pacientov s štádiom I a IVS stanovená podľa medzinárodnej klasifikácie INSS je výrazne priaznivejšia ako u detí s inými štádiami ochorenia. Takže v štádiách I a IVS neuroblastómu žije 90% a viac ako 80% detí po liečbe viac ako 5 rokov, zatiaľ čo v štádiách IIA a B, III a IV je tento ukazovateľ 70 - 80%, 40 - 70%. a 60% - vo veku menej ako 1 rok, 20% - vo veku nad 1 rok a 10% - vo veku 2 a viac rokov.

Zároveň by som chcel poznamenať, že 80% detí vstupuje na špecializovanú kliniku v štádiách ochorenia III-IV.

Retroperitoneálny a najmä adrenálny neuroblastóm má horšiu prognózu a nádor lokalizovaný v mediastíne je najlepší v porovnaní s inými lokalizáciami nádoru. Morfologické znaky diferenciácie v primárnom nádore sú prognosticky priaznivým faktorom, ako aj hyperdiploidnými blastómami..

Prevencia neuroblastómu:

V súčasnosti neexistujú žiadne odporúčania na prevenciu rozvoja neuroblastómu, pretože neexistujú žiadne rizikové faktory, ktorým by bolo možné sa vyhnúť.

V prípade familiárnych prípadov neuroblastómu je potrebné poradiť sa s genetikom, aby sa objasnilo riziko tohto nádoru u dieťaťa..

Na ktorých lekárov by ste sa mali obrátiť, ak máte Neuroblastóm:

Bojíte sa niečoho? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o neuroblastóme, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu choroby a strave po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžete sa dohodnúť na návšteve u lekára - klinika Euro lab je vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás preskúmajú, preštudujú vonkajšie príznaky a pomôžu pri identifikácii choroby podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostiku. Môžete tiež zavolať lekára doma. Klinika Euro lab je pre vás otvorená 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanálové). Tajomník kliniky vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše umiestnenie a pokyny sú uvedené tu. Podrobnejšie informácie o všetkých službách kliniky nájdete na jej osobnej stránke.

Ak ste v minulosti vykonali akýkoľvek výskum, nezabudnite vziať svoje výsledky na konzultáciu s lekárom. Ak sa výskum nevykoná, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s našimi kolegami na iných klinikách.

Vy? Musíte byť veľmi opatrní o svojom zdraví všeobecne. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznakom chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu ohrozovať život. Existuje veľa chorôb, ktoré sa najprv v našom tele neprejavujú, ale nakoniec sa ukazuje, že je bohužiaľ príliš neskoro na ich liečenie. Každé ochorenie má svoje vlastné špecifické príznaky, charakteristické vonkajšie prejavy - tzv. Príznaky choroby. Identifikácia príznakov je prvým krokom v diagnostike chorôb všeobecne. Aby ste to dosiahli, musíte byť niekoľkokrát do roka vyšetrený lekárom, aby ste predišli nielen hroznej chorobe, ale aj udržali zdravú myseľ v tele a v tele ako celku..

Ak sa chcete na niečo opýtať lekára - použite časť online konzultácie, možno tu nájdete odpovede na svoje otázky a prečítajte si tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie kliník a lekárov, skúste nájsť potrebné informácie v časti Všetko lekárstvo. Tiež sa zaregistrujte na lekárskom portáli Euro lab, aby ste mohli neustále aktualizovať najnovšie informácie a informácie o aktualizáciách na webe, ktoré sa automaticky odosielajú na váš e-mail..

Up