V zdravom ľudskom tele sú koagulačné a antikoagulačné systémy krvi v dynamickej rovnováhe. Súčasne nebráni prietok krvi cez cievy a nedochádza k nadmernej tvorbe trombu, a to ako pri otvorenom krvácaní, tak vo vnútri vaskulárneho lôžka..
Ak je táto rovnováha narušená, vytvárajú sa podmienky pre trombózu malých alebo veľkých ciev alebo dokonca pre rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, pri ktorom môže viac krvných zrazenín viesť k rýchlej smrti..
Mnohé klinické situácie však vedú k tomu, že krvné zrazeniny sa vytvárajú na mieste av nesprávnom čase, upchávajúc žily a tepny rôznych kalibrov..
Liečba všetkých týchto patológií zahŕňa použitie antikoagulancií, ktoré sa tiež nazývajú antikoagulanciá alebo riedidlá krvi. Sú to lieky určené na zníženie zrážanlivosti krvi, a tým na obnovenie jej tekutosti (reologické vlastnosti) a na zníženie rizika opakovanej trombózy. Antikoagulanciá znižujú aktivitu tkanív (fibrinogén, krvné doštičky) alebo koagulačných faktorov v plazme. Pôsobenie antikoagulancií môže byť:
Prevencia srdcových chorôb - okrem liečby akútnej trombózy sa vykonáva aj antikoagulačná liečba, aby sa im zabránilo nestabilnou angínou pectoris, rôznymi poruchami srdcového rytmu (konštantná forma atriálnej fibrilácie), s chlopňovou srdcovou chorobou, obliterujúcou endarteritídou, u pacientov na hemodialýze, po restoratívnych operáciách, nie srdcom (napr., štep koronárnej artérie).
Tretím smerom použitia antikoagulancií je stabilizácia zložiek krvi, keď sa používa na laboratórny výskum alebo ich prípravu na následnú transfúziu..
Vyznačujú sa nízkou priepustnosťou tkanív a slabším účinkom. Používa sa na lokálnu liečbu kŕčových žíl, hemoroidov, resorpcie hematómov. Zoznam: Heparínová masť, Venolife, Lyoton gél, Venitan, Laventum, Trombless.
50 - 90 rubľov. |
30 g. 400 rbl. |
30 g. 250 rbl. |
30 g. 180 rbl. |
(Heparín + dexpantenol + troxerutín) 40 g. 400 rbl. |
Heparín + alantoín + dexpantenol 40g. Masť 300ME, 50 rubľov, 500 mg 40 g. gél 300r. |
(heparín + escín) cena 50 gr. 250 rbl. |
(Heparín + dexpantenol + troxerutín) 40 g. 280 rbl. |
Druhou veľkou skupinou priamych antikoagulancií sú heparíny, ktorých mechanizmus účinku je založený na kombinácii inhibície plazmatických a tkanivových koagulačných faktorov. Na jednej strane tieto priame antikoagulanciá blokujú trombín a inhibujú tvorbu fibrínu..
Na druhej strane znižujú aktivitu faktorov zrážania krvi v plazme (IXa, Xa, XIa, XIIa) a kallikreínu. V prítomnosti antitrombínu III sa heparín viaže na plazmatické proteíny a neutralizuje koagulačné faktory. Heparíny ničia fibrín a inhibujú adhéziu krvných doštičiek.
Lieky sa podávajú subkutánne alebo intravenózne (v závislosti od pokynov). Počas liečby sa jeden liek nemení za iný (to znamená, že lieky nie sú rovnocenné a nie sú zameniteľné). Maximálna aktivita lieku sa vyvíja za 2 až 4 hodiny a aktivita zostáva počas dňa.
Majú menší účinok na trombín, hlavne inhibujú koagulačný faktor Xa. To zlepšuje znášanlivosť a účinnosť heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Znížte adhéziu krvných doštičiek na heparínové antikoagulanciá s nízkou molekulovou hmotnosťou. Zoznam liekov:
(Nadroparin vápenatý) 1 striekačka 380 rubľov. |
(Enoxaparín sodný) 0,4 ml. 6 ks. 1000 rub. |
(Enoxaparín sodný) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., Anfibra, Eniksum |
(Reviparin sodný) |
(Heparín sodný) |
Sú to sodné a vápenaté soli heparínu. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500 - 600 rub.
Vo svojej činnosti je podobný heparínu: blokuje trombín, zráža faktory IXa až XIIa, plazmin. Počas liečby sa má sledovať hladina antitrombnia III v krvnej plazme.
Indikácie: Liek sa používa na tromboembolické komplikácie na pozadí vrodeného deficitu antitrombínu III alebo jeho získaného deficitu (na pozadí cirhózy pečene so zlyhaním pečene a ťažkou žltačkou, s diseminovaným intravaskulárnym koagulačným syndrómom, u pacientov, ktorí dostávajú hemodialýzu rôzneho pôvodu). Liečivo sa podáva intravenózne.
Kontraindikácie: Cybernin sa nepoužíva v prípade intolerancie u detí. Používajte opatrne u tehotných žien.
Vedľajšie účinky: Jeho použitie môže byť komplikované kožnými alergiami (žihľavka), závratmi, respiračnými ťažkosťami, zimnicou, horúčkou, nepríjemnou chuťou v ústach, rozmazaným videním, kašľom, bolesťou na hrudníku..
Pôsobia priamo blokovaním trombínu (faktor zrážania plazmy, ktorý sa vytvára z protrombínu aktivovaného tromboplastínom). Finančné prostriedky tejto skupiny fungujú podobným spôsobom ako hirudín vylučovaný pijavicami a zabraňujúci zrážaniu krvi..
Ximelagatran mal veľké nádeje v prevencii mozgovej príhody. V pokusoch preukázal slušné výsledky a nebol nižší ako účinnosť a biologická dostupnosť Warfarinu. Zhromaždili sa však ďalšie informácie o tom, že liek spôsobuje vážne poškodenie pečene, najmä pri dlhodobom používaní.
Fondaparinux (Arixtra) je priamo pôsobiaci parenterálny antikoagulant, ktorý selektívne inhibuje koagulačný faktor Xa. Môže sa podávať bez kontroly APTT subkutánne v štandardných dávkach, berúc do úvahy telesnú hmotnosť pacienta. Priemerná dávka - 2,5 mg za deň.
Liek sa vylučuje hlavne obličkami, nezmenený.
Používa sa na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s významnými chirurgickými zásahmi do brušnej dutiny, u dlhodobo imobilizovaných pacientov alebo u pacientov s artroplastikou. Liek sa používa na liečbu akútnej hlbokej žilovej trombózy dolných končatín, PE, akútneho koronárneho syndrómu.
Používa sa výlučne na konzerváciu krvi a jej zložiek. Je to ten, kto sa pridá do skúmaviek krvou v laboratóriu, aby sa nezakrivil. Viazaním voľných iónov vápnika hydrogéncitrát sodný zabraňuje tvorbe tromboplastínu a premene protrombínu na trombín..
Nepriame antikoagulanciá sú lieky, ktoré majú opačný účinok ako vitamín K. Buď znižujú tvorbu proteínov (proteíny C a S), ktoré sa podieľajú na antikoagulačnom systéme, alebo brzdia tvorbu protrombínových, VII, IX a X koagulačných faktorov v pečeni..
V prírode sa kumarín vo forme cukrov nachádza v mnohých rastlinách (aster, ďatelina, bizón). V izolovanej forme sú to kryštály, ktoré vonia ako čerstvé seno. Jeho derivát (dicumarín) bol izolovaný v roku 1940 z hniloby melilota a bol prvýkrát použitý na liečbu trombózy..
Tento objav podnietili veterinárni lekári, ktorí v 20. rokoch minulého storočia objavili, že kravy v USA a Kanade, ktoré sa pasú na lúkach zarastených ďatelinou, začali zomrieť na masívne krvácanie. Potom bol dikumarín používaný nejaký čas ako jed na potkany a neskôr sa začal používať ako antikoagulačný liek. Následne bol dikumarín nahradený z liečiv neodykoumarínom a warfarínom.
Zoznam liekov: Warfarín (Warfarex, Marevan, Warfarín sodný), Neodicumarin (Ethylbiscumacetate), Acenocoumarol (Sincumar).
Malo by sa pamätať na to, že samoaplikácia a výber dávok warfarínu je prísne zakázaný z dôvodu vysokého rizika krvácania a mozgovej príhody. Antikoagulanciá a dávky titrátu môžu predpísať iba lekár, ktorý dokáže správne vyhodnotiť klinickú situáciu a riziká..
Warfarín je dostupný v 2,5, 3 a 5 mg tabliet pod rôznymi obchodnými názvami. Ak začnete užívať tablety, začnú pôsobiť po 36 až 72 hodinách a maximálny terapeutický účinok sa prejaví do 5 až 7 dní od začiatku liečby. Ak sa liek zruší, normálne fungovanie systému zrážania krvi sa obnoví po 5 dňoch. Všetky typické prípady trombózy a tromboembólie sa často stávajú indikáciami pre vymenovanie warfarínu..
Droga sa užíva raz denne súčasne. Začínajte 2 tabletami denne (denná dávka 5 mg). Úprava dávky sa vykonáva 2 až 5 dní po monitorovaní indexov zrážanlivosti (INR). Udržiavacie dávky sa udržiavajú v rozmedzí 1-3 tabliet (2,5-7,5 mg) denne. Trvanie lieku závisí od typu patológie. Takže pri fibrilácii predsiení, srdcových poruchách, sa liek odporúča na nepretržité používanie, PE vyžaduje liečbu asi šesť mesiacov (ak sa to stalo spontánne alebo sa jeho príčina odstránila chirurgicky) alebo sa vykonáva na celý život (ak sa vyskytuje na pozadí tromboflebitidy žíl dolných končatín).
Medzi vedľajšie účinky warfarínu patrí krvácanie, nevoľnosť a zvracanie, hnačka, bolesť brucha, kožné reakcie (žihľavka, svrbenie kože, ekzém, nekróza, vaskulitída, nefritída, urolitiáza, vypadávanie vlasov)..
Warfarín sa kategoricky nemôže používať na akútne krvácanie, diseminovaný intravaskulárny koagulačný syndróm, závažné ochorenie pečene alebo obličiek s kreatinínom vyšším ako 140 μmol na liter, trombocytopéniu, u osôb s predispozíciou ku krvácaniu (peptické vredy, ťažké rany, bakteriálna endokarditída, ezofageálne kŕčové žily, hemoroidy, arteriálne aneuryzmy), počas prvých 12 a posledných 4 týždňov tehotenstva. Liek sa tiež neodporúča na poruchy absorpcie glukózy a galaktózy s nedostatkom laktázy. Warfarín nie je indikovaný na vrodený nedostatok proteínov S a C v krvnej plazme.
Existuje celý zoznam potravín, ktoré je potrebné počas liečby warfarínom konzumovať opatrne alebo úplne vylúčiť, pretože zvyšujú krvácanie a zvyšujú riziko krvácania. Jedná sa o cesnak, šalvia a chinín nachádzajúci sa v tonikách, papáje, avokáde, cibule, kapuste, brokolici a ružičkových klíčkoch, uhorky, šalát a žerucha, kivi, mäta, špenát, petržlen, hrach, sója, žerucha, repa, olivový olej, hrach, koriandr, pistácie, čakanka. Alkohol tiež zvyšuje riziko krvácania.
Ľubovník bodkovaný naopak znižuje účinnosť lieku a nemal by sa používať súčasne s ním..
NSAID (okrem inhibítorov COX-2), klopidogrel, aspirín, dipyridamol, vysoké dávky penicilínov, cimetidín, chlóramfenikol.
Allopurinol, digoxín, amiodarón, chinidín, disopyramid, disulfiram, amitriptylín, sertralín, heparín, bezafibrát, kofibrát, fenofibrát, vitamíny A a E, glukagón, glibenklamid, gingo Bilboa, Efrekflust, gingoflu, Cimetidín, indometacín, kodeín, metoxylazón, piroxikam. Parksetín, proguanil, omeprazol, simvastatín, propafenón, sulindac, sulfapyrazón, testosterón, danazol, tamoxifén, fluoxetín, troglitazón, fenylbutazón, flucanazol, itrakonazol, levamisolokov, Lavamisoleks, miconazinzaf Tetracyklíny, cefuroxim, klaritromycín, chlóramfenikol, sulfametoxazol.
INR (International Normalized Ratio) je indikátorom zrážanlivosti krvi, ktorý sa skúma pred predpísaním warfarínu a ako kontrola účinnosti liečby, ako aj pri úprave dávkovania a hodnotení rizika komplikácií liečby. Toto je derivát protrombínového času (počas ktorého sa zráža krv), ako aj PTI (protrombínový index), ktorý je normálne 95 - 105%.
INR sa kontroluje pred užitím warfarínu, potom v 2-5 dňoch. V priemere trvá až 10 dní, kým sa vyberie dávka lieku a stabilizuje sa INR v rámci cieľových hodnôt (2-3). Ďalšia kontrola sa vykonáva raz za 2 až 4 týždne.
Antikoagulanciá sú vo všeobecnosti drogami s mnohými úskaliami. Hlavnými rizikami sú spontánne krvácanie (vrátane latentných) a mozgové katastrofy, ktoré môžu viesť k smrti. V tomto ohľade by sa antikoagulačné lieky mali užívať iba podľa pokynov a pod dohľadom lekára, berúc do úvahy všetky okolnosti ochorenia, riziká v údajoch o pacientovi a laboratórne kontroly, ktoré musia byť opatrné a pravidelné.
Titrácia (postupný výber dávok) warfarínu na udržiavaciu liečbu prechádza dvoma štádiami: skutočný výber dávky a dlhodobá liečba udržiavacími dávkami. Dnes sú všetci pacienti, v závislosti od citlivosti na liečivo, rozdelení do troch skupín.
Tieto znaky biologickej dostupnosti warfarínu u rôznych pacientov si môžu vyžadovať starostlivejšie (častejšie) laboratórne monitorovanie INR počas obdobia liečby, čím sa pacienti spoja s laboratóriami. Pacient si môže zachovať relatívnu slobodu pohybu a života zakúpením jednoduchého prístroja Koaguchek, ktorý funguje podobne ako glukometer pomocou testovacích prúžkov. Je pravda, že cena samotného zariadenia je približne 30 000 rubľov a spotrebný materiál (sada testovacích prúžkov) bude stáť šesť až sedem tisíc.
Nová generácia antikoagulancií, ktoré úspešne nahradzujú warfarín v mnohých situáciách (kardiológia, prevencia a liečba hlbokej žilovej trombózy končatín, PE, pri liečbe a prevencii mozgových príhod), sa dnes môže dostať z problému kontroly INR..
Prvé dva z nich úspešne nahrádzajú parenterálne antikoagulanciá v kombinácii s warfarínom dnes v nízkorizikových PE situáciách.
Poukazuje na najnižšie možné riziko krvácania, je bezpečnejší pre túto skupinu komplikácií v porovnaní s kombináciou Warfarínu a Enoxaparínu. Účinok liečby sa rýchlo prejavuje, nie je potrebná kontrola INR. Pri liečbe PE alebo hlbokej žilovej trombózy dolných končatín sa predpisuje 15 mg liečiva na 3 týždne dvakrát denne. Potom prejdú na udržiavaciu dávku 20 mg jedenkrát denne počas 3 až 12 mesiacov.
V rovnakej situácii sa Apixaban podáva v dávkach 10 mg dvakrát denne po dobu jedného týždňa, po ktorých nasleduje celoživotné vysadenie 5 mg dvakrát denne. Lieky sú sľubné, pokiaľ ide o ambulantnú terapiu pre nízkorizikovú pľúcnu embóliu, ktoré sa v súčasnosti liečia ústavne.
Tieto lieky sú kontraindikované pre:
Nenahrádza parenterálne antikoagulanciá a predpisuje sa po liečbe s nimi v dávke 150 mg dvakrát denne (110 mg dvakrát u ľudí starších ako 80 rokov alebo užívajúcich verapamil). Pri liečbe ischemických mozgových príhod je Apixaban najbezpečnejší, ktorý je predpísaný na malú mozgovú príhodu po dobu 3 až 5 dní, v priemere 6 dní (po CT mozgu), s ťažkým po 12 dňoch..
Je zaujímavé používať tieto látky pri prevencii PE u pacientov s artroplastikou bedra a kolena. V priemere by sa antikoagulačná liečba mala začať 1-4 hodiny po operácii.
V kardiologickej praxi môže byť na pozadí fibrilácie predsiení prevenciou mozgovej príhody namiesto warfarínu akýmkoľvek z týchto liekov. Súčasne sú Dabigatran (110 mg dvakrát denne) a Apixaban (5 mg 2-krát denne) účinnejšie ako Warfarín a riziko krvácania je pri ich príjme nižšie. Dabigatran, Apixaban a Rivaroxaban v porovnaní s Warfarinom v týchto situáciách poskytujú nižšiu štatistiku komplikácií, ako je hemoragická mozgová príhoda. Rivaroxaban na prevenciu ischemickej mozgovej príhody v prítomnosti fibrilácie predsiení v dávkach 20 mg jedenkrát denne nemá oproti Warfarínu žiadne výhody.
V prítomnosti mechanických protéz srdcových chlopní, ako aj pri mitrálnej stenóze je prechod z warfarínu na nové antikoagulanciá nevhodný..
Termín nové antikoagulanciá zahŕňa Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.
Pacienti (najmä starší) sa často dopúšťajú chýb v dávkovacom režime lieku alebo jednoducho zabudnú, či ho užili vôbec. S cieľom vyhnúť sa extrémnym situáciám krvácania alebo prudkému zvýšeniu rizika trombózy existujú určité pravidlá na opravu chýb pri užívaní antikoagulancií novej generácie..
Tak ako pri warfaríne, u nových antikoagulancií sa môže vyvinúť krvácanie rôznej závažnosti. Ak je krvácanie ľahké, antikoagulancia bude musieť byť zrušená. V prípade miernej závažnosti sa navyše odkvapkáva erytrom, koncentrát doštičiek alebo čerstvo zmrazená plazma. Život ohrozujúce krvácanie vyžaduje koncentrát protrombínového komplexu alebo chirurgickú liečbu.
Neexistujú žiadne špecifické antidotá pre warfarín (vhodné nie sú ani Vikasol ani Etamsilat)..
Doteraz bol antidotum Idarucizumab zaregistrovaný a používaný pre Dabigatran v Európe. V Ruskej federácii je registrácia plánovaná na rok 2017. Droga sa najčastejšie používa v núdzových situáciách (napríklad pri život ohrozujúcom krvácaní alebo pri neodkladnej chirurgickej chirurgickej pomoci)..
Všetky veľké chirurgické zákroky si vyžadujú presun pacienta z warfarínu alebo nových antikoagulancií na parenterálne heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou..
Pacientovi však môže byť poskytnutá menšia operácia bez zmeny antikoagulačnej terapie. Pacienti sa môžu liečiť najmä na warfaríne alebo nových antikoagulantoch: